Внутренние болезни

Для дифференциальной диагностики острого лимфобластного лейкоза большое значение имеют иммунологические методы (обнаружение поверхностных иммуноглобулинов, способность к розеткообразованию и др.). Наконец, все большее значение начинают приобретать методы определения поверхностных клеточных дифференцировочных антигенов, которые возникают и исчезают в характерном для каждого типа клеток сочетании по мере их созревания. Для проведения таких исследований используют специфические моновалентные антисыворотки.

Определение степени органных поражений проводят с помощью лабораторно-инструментальных методов и морфологических исследований (при необходимости).

Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии, так как позволяют оценить ее полноту. С этой целью выполняют пункцию костного мозга, увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи и увеличенного яичка.

Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозговой и плевральной жидкости указывает на соответствующее органное поражение и исключает полную ремиссию после проведенного лечения.

При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетки. В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме отмечают усиление легочного рисунка и обнаруживают мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани.

При лейкемической инфильтрации миокарда возможны изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа и образования отрицательных зубцов Т. Тем не менее они могут быть связаны не только со специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофией, обусловленной опухолевой интоксикацией, а также кардиотоксическим действием цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.

При лейкемической инфильтрации печени УЗИ позволяет обнаружить увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности органа. Изотопная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает определить увеличение органа и снижение поглощения радиофармацевтического препарата с его диффузно-неравномерным накоплением. Эти изменения носят неспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных изменениях ткани печени, которые могут развиться в результате неспецифического реактивного гепатита, а также токсического гепатита лекарственной (цитостатические средства) этиологии. В последнем случае правильной интерпретации указанных показателей будут способствовать данные анамнеза, физикального обследования (нарастающее увеличение размеров печени, желтуха) и биохимических реакций, обнаруживающих значительную гиперферментемию и гипербилирубинемию.

Специфическое поражение почек при УЗИ может выражаться в увеличении органа (обычно – двустороннем) и присутствии диффузных эхоструктур в его ткани. В анализе мочи – умеренная протеинурия, гематурия и цилиндрурия. Эти изменения могут быть признаком опухолевой интоксикации. При нейролейкемии отмечают характерные изменения спинномозговой жидкости: высокий цитоз, повышенное содержание белка и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезное осложнение цитостатической терапии – развитие агранулоцитоза, о котором судят по обнаружению в крови резкой лейкопении (до 1 ·10⁹/л и менее) и изменению лейкоцитарной формулы в виде уменьшения числа нейтрофилов (вплоть до полного исчезновения) и относительного увеличения количества лимфоцитов.

Диагностика

Несмотря на то что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, признаков, патогномоничных только для этого заболевания, практически нет. В связи с этим даже такие, казалось бы, характерные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов и анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови. Морфологические методы – исследование костного мозга и периферической крови – позволяют диагностировать ту или иную форму ОЛ. Тем не менее в настоящее время наиболее точным методом диагностики служит цитохимическое исследование. Преимущество иммунофенотипирования бластов состоит в том, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Оно позволяет определить с помощью моноклональных антител существование или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры).

Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить ОЛ. Обязательным считают динамическое исследование крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих ангинах, респираторных заболеваниях и гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими симптомами, а также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного исследования крови может принести вред.

Дифференциальная диагностика

При установлении диагноза ОЛ, особенно при лейкопении и отсутствии гранулоцитов, следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.