Внутренние болезни

На втором этапе диагностического поиска следует активно искать симптомы поражения эпителиальной ткани и трофических расстройств кожи и ее дериватов (волос, ногтей). Так, можно обнаружить сглаженность сосочков языка, сухость и шелушение кожного покрова, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Циркуляторно-гипоксический синдром манифестирует тахикардией, систолическим шумом над верхушкой сердца и на крупных сосудах (тоны сердца не изменены). На яремных венах можно выслушать шум «волчка». Кожный покров и слизистые оболочки обычно бледные; размеры селезенки, как правило, соответствуют норме. Ее умеренное увеличение обычно отмечают у тех больных, которым проводили многочисленные гемотрансфузии.

На третьем этапе диагностического поиска проводят исследования, результаты которых подтверждают не только существование и выраженность анемии, но и ее патогенетический вариант (обусловленность дефицитом железа).

При исследовании периферической крови обнаруживают снижение концентрации гемоглобина, микроцитоз (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) и гипохромию эритроцитов, снижение цветового показателя и среднего содержания гемоглобина в эритроците (массовое и процентное). Содержание ретикулоцитов в норме или повышено. Изменяются показатели обмена железа: уменьшается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом; повышается общая железосвязывающая способность сыворотки и концентрация общего трансферрина. Это связано с тем, что в организме снижено содержание железа. Для определения его резервов железа в организме применяют десфераловую пробу. В норме взрослый человек после введения дефероксамина в дозе 500 мг теряет 0,6–1,3 мг железа с мочой. При ЖДА содержание железа в моче после введения препарата значительно ниже (0,2–0,4 мг), что указывает на уменьшение запасов железа в организме. Дефероксамин – продукт метаболизма актиномицетов, способный связывать железо. Известное представление об уменьшении запасов железа в организме можно получить, изучая всасывание радиоактивного железа. При ЖДА оно повышается.

В костном мозге при ЖДА отмечают уменьшение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20–40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы обнаружить не удается.

При обследовании ЖКТ достаточно часто обнаруживают снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной), а также атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.

При выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме можно обнаружить признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследствие анемии) в виде умеренного расширения сердца (определяют при рентгенологическом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, преимущественно в грудных отведениях).

Диагностика

Выделяют два этапа диагностики ЖДА:

1. сбор доказательств дефицита железа в организме, послужившего причиной анемии;

2. установление причин развития железодефицитного состояния.

Критерии дефицита железа и анемии:

1. концентрация гемоглобина ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин;

2. снижение цветового показателя ниже 0,8;

3. снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (менее 24 пг);

4. снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30%);

5. увеличение количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20%;

6. снижение концентрации сывороточного железа менее 11,6 мкмоль/л;

7. повышение содержания свободного (более 35,8 мкмоль/л) и общего трансферрина (общей железосвязывающей способности сыворотки) более 71,6 мкмоль/л;

8. снижение насыщения трансферрина железом (менее 25%);

9. усиление всасывания радиоактивного железа;

10. положительная проба с дефероксамином (уменьшение содержания железа в моче после введения дефероксамина).

Для установления причины железодефицитного состояния прежде всего необходимо найти источник кровотечения. Для этого, наряду с тщательным клиническим обследованием, требуется проведение эндоскопических (эзофагогастродуоденоскопия, ректоромано- и колоноскопия, бронхоскопия) и других исследований. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог.

Обнаружить скрытые (оккультные) кровотечения очень трудно. Если не удалось установить их источник, то применяют пробу с введением больному его собственных эритроцитов, предварительно меченных ⁵¹Сr, а в дальнейшем определяют радиоактивность кала. Ее повышение свидетельствует об источнике кровотечения в ЖКТ.

При хронических инфекционных заболеваниях большое значение имеет определение концентрации свободного трансферрина в крови (латентная железосвязывающая способность сыворотки), которая, в отличие от постгеморрагических анемий, остается нормальной.

Дифференциальная диагностика