Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Далее, при канале большой длины, идущем на протяжении 15–20, 30–40 см, как поступать? Нанесенная операционная рана на таком протяжении не будет ли слишком тяжелым вмешательством? Я недавно имел случай именно такого ранения: входное отверстие было над правым плечом в области m. romboideus, а выходное — у нижнего угла лопатки слева. Хирург сделал, по моему мнению, очень разумно, раскрыв входное отверстие на 6–8 см и выходное — на 5–6 см; через 2–3 месяца мне пришлось скрыть два гнойных скопления посередине пулевого канала справа и слева от позвоночника. Дальше, не в каждом органе возможен такой широкий размах, как это предлагают некоторые авторы, например, Альбрехт (Вена); он пишет, что при сегментальных черепно-мозговых ранениях следует пулевой канал в мягких частях экстирпировать, как опухоль, и добавляет при этом: «Без соприкосновения с раной».

Но где выход из таких коллизионных положений? Выхода два: один заключается в отказе от эксцизии, и только в расщеплении канала и дренаже; другой — открыть канал у входного и выходного отверстия на несколько сантиметров, середину не трогать на основании описанных выше бактериологических данных, а на месте обозначившихся скоплений a priori делать небольшие инцизии.

Гораздо труднее положение при артиллерийских огнестрельных каналах вследствие их извилистости. Не менее сложна задача при слепых ранениях: здесь два достоверных гнезда инфекции: у входа и у инородного тела, и одно — вероятное — по ходу канала. Эксцизия делается по ходу канала и идет до инородного тела, если оно достижимо: если же недостижимо, то эксцизия приближается к месту его нахождения и подводится тампон; некоторые авторы советуют при очень удаленном расположении инородного тела от входного отверстия и при более или менее удобном его положении по отношению к поверхности сделать инцизию и по возможности приблизиться к нему, оставив инцизионную рану открытой: об этом говорят авторы в случае слепого ранения осколками гранат. Полезна ли частичная эксцизия так, как она здесь описана? Опыт показал, что она имеет свой смысл и дает более или менее удовлетворительные результаты. В отношении пуль такие манипуляции могут быть и не нужны. Мы знаем случаи вживления пуль в различные органы без нагноения или инкапсуляцию их в изолированном гнойнике; у меня лично были наблюдения над пулей в сердечной мышце, пять случаев в мозгу, три случая в легком и семь случаев в позвоночнике.

Нельзя здесь не упомянуть об отношении авторов к слепым и сквозным ранениям легких. До последнего времени об эксцизии пулевых ходов в легких не говорилось; напротив, давалось правило как при сквозных, так и при слепых ранениях легких делать эксцизию входного и выходного отверстий и предлагалось накладывать глухой шов. В первую империалистическую войну вопрос несколько изменился в смысле более активной терапии. Вопрос об эксцизии огнестрельных каналов в легких очень активировался во вторую половину войны, причем возникла оживленная дискуссия о необходимости и пользе аппарата для повышенного давления при обработке легочных ран. Германские авторы считают его необходимым; наоборот, английские и французские с успехом обходились без него. И удивительно, что только в 1 % случаев ранений были осложнения в виде абсцесса легкого, — быть может, это зависит от того, что в легочной ткани по роду ее строения нет благоприятных условий для развития отдаленного действия, как это имеет место в других тканях, где может развиваться гидродинамическое действие, как думает, например, в отношении мышц Геневейн.

Таким образом, мы видим, что учение об эксцизиях, несмотря на теоретическое обоснование его, столкнулось с целым рядом технических затруднений, и из этой коллизии пришлось выйти с компромиссным решением.