Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Изложенные выше замечания приводят к одному логическому выводу: необходимо серьезно взвесить перед операцией доводы в пользу как срочности вмешательства, так и выжидания до момента стихания острых явлений, т. е. выполнения его через 3–5 дней. При отравлении дифосгеном нужно помнить и учитывать коварство «фазы облегчения» и производить несложные оперативные вмешательства без ингаляционного наркоза. Независимо от того, будет ли произведена та или другая операция, или врач ограничится только туалетом раны и наложением соответствующей повязки, система терапевтических мероприятий должна планомерно проводиться токсикологами-терапевтами.

Интересно, как отражается на течении ран воздействие удушающих хлорсодержащих ОВ в отношении инфекции. На это имеется очень мало указаний. При двинской атаке у тех немногих раненых, которые подвергались отравлению, мы не наблюдали особых отклонений от обычного течения.

Вторая группа отравленных ОВ — отравленные ипритом и люизитом (типа везикантов). Это — вещества, легко растворимые в липоидах, медленно реагирующие. По внешнему виду вызываемых ими поражений им дано название «нарывных» ОВ. Эти вещества вызывают и местное поражение, и общие интоксикационные явления.

С хирургической точки зрения при поражении ипритом нас особенно интересует поражение кожных покровов. При действии только паров иприта это имеет место главным образом на местах незащищенных или плохо защищенных. Клинические явления наступают через 6–12 часов. При воздействии жидкого иприта симптомы появляются скорее и выступают резче — эритема, инфильтрация кожи, отек, затем, через день, — фликтены, пузыри различной величины (иногда пузырь покрывает всю спину) с прозрачным содержимым; в этом отличие иприта от люизита и вообще арсена. Иногда пузырь постепенно подсыхает, иногда образуется струп, а под ним торпидная язва. Здесь нельзя опустить описание изменений эритемы или, вернее говоря, эволюции ее клинической картины; эритема сначала ярко-красного цвета; начиная со второго дня, она темнеет и становится последовательно медно-красной, потом коричневой и, наконец, темно-бурой или черной. Эта темная окраска, то ровная, то в виде пятен, в некоторых случаях настолько интенсивна, что больные кажутся совсем почерневшими.

Иная картина разрушения будет наблюдаться в случаях соприкосновения с лишенными кожных покровов тканями, где имеются растворители иприта — жиры и липиды; там явлении некроза должны быть резко выраженными и глубокими.

С хирургической точки зрения, наряду с мероприятиями, касающимися общего состояния и поражений покровов, нужно учитывать прежде всего фактор времени, т. е. время, протекшее с момента воздействия ОВ до момента оказания хирургической помощи, будь то смена повязки, контроль иммобилизации, то или другое вмешательство.

Здесь некоторые авторы дают такую схему:

1) хирургическое неотложное вмешательство у ипритированного;

2) раненый подвергается поражению ипритом во время хирургического вмешательства;

3) воздействию иприта раненый подвергается после того или другого оперативного вмешательства.

Мы со своей стороны должны добавить следующее:

4) ранение причиняется ипритсодержащими осколками специальных снарядов;

5) одновременно имеет место воздействие и газообразного, и жидкого иприта.

Из всех перечисленных возможностей вторая, пожалуй, менее всего вероятна; во всяком случае, это будут редкие эпизоды.

При всех этих комбинациях раненый поступит: 1) в скрытом периоде заражения, 2) с местными явлениями со стороны дыхательных органов и покровов, 3) с явлениями развившегося общего отравления.

Практически, когда к хирургу поступает раненый после общей ипритизации, возникает важный вопрос: можно ли зараженную ипритом рану освободить от иприта, и в какие сроки?

Мы видели, что иприт принадлежит к ОВ, «действующим медленно». Однако лабораторные наблюдения говорят, что иприт in substantia может быть удален только в течение первых часов. Действуют ли специфически его дериваты — на это ясных указаний нет. А раз так, то нельзя ли по истечении предельных часов рассматривать раненого с отравлением как обычного раненого определенных сроков, и с точки зрения этих сроков и решать вопрос о способе обработки раны?

Второй важный вопрос также общего характера — это дезинфекция пораженной эритемой кожи в том случае, если раненому предстоит оперативное вмешательство (возьмем такой благоприятный случай) в определенные для данной операции часы с целью первичной эксцизии.

Здесь необходимо поставить вопрос, была ли произведена профилактическая обработка. Если нет, то ее необходимо провести тем веществом, которое является и «нейтрализатором», и дезинфектором. Таким раствором может быть жидкость Дакена или хлорамины по способу Эдере. Здесь же нужно попутно поставить вопрос о применении дезинфицирующих средств в полости раны — вопрос, еще недостаточно разработанный и не решенный в отношении химических средств.