Здоровое сердце. Издание XXI века

Нестабильная стенокардия указывает на более высокую степень тяжести ишемии миокарда, чем стабильная стенокардия, но менее высокую, чем наблюдается при сердечном приступе. При нестабильной стенокардии атеросклеротические бляшки достаточно велики, чтобы значительно сократить ток крови по артерии, либо бляшка могла прорваться и привести к образованию тромба, частично закупорившего сосуд. В обоих случаях поступление кислорода в сердце существенно уменьшается, что приводит к сильной боли в области груди. Кроме того, одной из причин приступа нестабильной стенокардии может быть вазоконстрикция (сужение кровеносных сосудов) в результате атеросклероза.

Стенокардия Принцметала (вариантная)

Вариантная стенокардия – редкая разновидность стенокардии, возникающая независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий. Внезапный спазм вызывает сильное сокращение коронарной артерии, приводя к резкому дефициту кислорода в сердечной мышце. Такой спазм отличается от типичной вазоконстрикции. Он значительно интенсивнее и локализован в одной конкретной точке артерии, а не распространен по более продолжительному участку. Симптомы вариантной стенокардии обычно возникают в состоянии покоя и не связаны с физическим напряжением или эмоциональным стрессом. Боль острая, может сопровождаться обмороком. Приступы обычно случаются в период от полуночи до восьми часов утра и иногда объединяются в группы по два или три с интервалом от тридцати минут до часа. Вариантная стенокардия, как правило, наблюдается в более молодой возрастной группе, чем стабильная и нестабильная стенокардия, и нередко среди заядлых курильщиков. ЭКГ во время приступа вариантной стенокардии показывает картину специфической аномалии, благодаря которой и ставится точный диагноз. Для облегчения симптомов обычно принимается нитроглицерин. В некоторых случаях пациентам прописывают блокаторы кальциевых каналов, а вот бета-блокаторы и аспирин способны ухудшить состояние пациента (см. главу 5). Врачи настоятельно рекомендуют всем пациентам бросить курить, но при склонности к вариантной стенокардии особенно важно выполнить эту рекомендацию.

Диагностика и лечение

При поступлении в больницу пациента с острой болью в области груди врачи в первую очередь должны исключить сердечный приступ. Перед госпитализацией проводится кардиологическое обследование. Делается ЭКГ и берется кровь на анализ. Эти процедуры, вероятнее всего, будут проводиться еще несколько раз во время всего периода пребывания в больнице, чтобы отслеживать любые возможные изменения состояния. На ЭКГ цикл сокращения сердечной мышцы делится на сегменты Р, QRS и Т в соответствии с разными этапами систолы (см. рис. 3.2 в главе 3). По сегменту ST оценивается ишемия миокарда. При остром инфаркте миокарда отмечается выраженный подъем сегмента ST, это указывает на то, что данный участок сердца не получает крови и что одна из коронарных артерий, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая разновидность сердечного приступа именуется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST), при котором необходимо как можно скорее восстановить кровоснабжение сердца.

Если сегмент ST снижен, это может указывать на острую ишемию и лишь на частичную закупорку коронарных артерий. Иногда сегмент ST не повышен, но в нем могут наблюдаться изменения, предполагающие высокий риск осложнений или иного коронарного события. В обоих случаях такая разновидность сердечного приступа называется инфарктом миокарда без подъема ST (ИМБП ST). Инфаркт миокарда без подъема ST и нестабильная стенокардия – серьезные случаи, требующие медицинского вмешательства. Врач выберет либо агрессивный метод лечения, назначив на самое ближайшее время инвазивное вмешательство, либо консервативный метод, сначала выписав лекарства и отложив инвазивные методики на более поздний срок. Отличить один из этих острых коронарных синдромов от другого помогут результаты анализа крови. Они укажут на наличие отмерших участков миокарда. При нестабильной стенокардии уровни ферментов сердца обычно нормальны, тогда как при инфаркте миокарда без подъема ST они чаще всего повышены и указывают на отмирание клеток. В анализе крови определяется уровень тропонина Т или I и креатинкиназы, выделяемых в кровь при отмирании тканей сердца. В зависимости от результатов ЭКГ и анализа крови может быть назначена проба с нагрузкой при выписке из больницы или на более позднее время.