Деменция. Диагностика и лечение

Пациенты с деменцией нуждаются в симптоматической терапии для коррекции аффективных, поведенческих расстройств, инсомнии, вегетативных нарушений. Как отмечалось, у пациентов с когнитивными расстройствами нередко развивается депрессия, возникают тревожные состояния. Таким больным показаны современные антидепрессанты, не обладающие антихолинергическим эффектом, поскольку он может усилить когнитивные расстройства. Рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, среди них один из новых препаратов – милнаципран (иксел), обладающий выраженным антидепрессивным эффектом и хорошей переносимостью, поскольку он не взаимодействует с Р450 и не метаболизируется в печени [173]. Стартовая доза иксела составляет 50 мг/сут (по 25 мг, одна капсула, два раза в сутки во время еды), 7–8 дней; оптимальная доза обычно равна 100 мг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы иксела до 250 мг/сут. Прием препарата во время еды уменьшает частоту возникновения тошноты и не связан с особенностями фармакокинетики иксела. Иксел сопоставим по эффективности с трициклическими антидепрессантами, однако при сравнении с ними имеет лучший профиль переносимости. Применение иксела обеспечивает большую частоту ремиссии, чем селективные ингибиторы обратного захвата только серотонина. Необходимо подчеркнуть, что наличие у пациента суицидальных намерений, тяжелой депрессии, повторного эпизода депрессии у больного, ранее наблюдавшегося у психиатра, отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель требует срочной консультации психиатра. При сочетании деменции с тревожным состоянием, с апатией показан афобазол (производное меркаптобензимидазола). Афобазол предотвращает нарушение функции бензодиазепинового рецептора в нейрональных мембранах, восстанавливает нарушенную эндогенную регуляцию связывания этого рецептора ионами хлора и гамма-аминомасляной кислотой, обладает антирадикальными свойствами. Психофармакологические эффекты афобазола включают: анксиолитический, влияние на пониженное настроение, антиастенический, влияние на ночной сон, психостимулирующий, миорелаксантный, вегетотропный. Назначается афобазол по одной таблетке (10 мг) три раза в день курсом в течение месяца, после еды. При необходимости длительность курса может быть увеличена.

Пациентам с деменцией с наличием инсомнии необходим четкий режим сна и бодрствования, ограничение дневного сна, назначение снотворных средств: донормил, имован, ивадал. Для коррекции ортостатической гипотензии, которая может сочетаться с деменцией, рекомендуют сон на кровати с приподнятым изголовьем, увеличение количества потребляемой жидкости и соли при отсутствии противопоказаний, контроль артериального давления для предотвращения развития гипотензивного состояния. При наличии поведенческих расстройств ведение пациентов с деменцией проводится при активном участии психиатра. Для коррекции повышенной возбудимости, агрессивного состояния, устранения галлюцинаций, бреда рекомендуются ингибиторы холин эстеразы, атипичные нейролептики. Следует подчеркнуть, что для пациентов с деменцией необходимы ранняя диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, что существенно улучшает когнитивные функции и качество жизни больных. Для проведения своевременной диагностики и терапии когнитивных расстройств рекомендуется создание клиник нарушений памяти; впервые подобные учреждения появились в США с середины 1970-х гг.; сейчас организованы во многих странах Европы. Клиника памяти представляет собой междисциплинарный коллектив специалистов, включает неврологов, психиатров, геронтологов, нейропсихологов, нейрорадиологов, врачей по лабораторной диагностике, медсестер, социальных работников. В нашей стране на базе Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова с 2003 г. действует лаборатория нарушений памяти. Главными направлениями работы лаборатории являются повышение точности диагностики и эффективности лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями памяти и другими когнитивными расстройствами, разработка новых фармакологических методов лечения и научно-методическое обеспечение [215]. Наряду с лекарственными препаратами в терапии пациентов с когнитивными расстройствами показано благотворное влияние музыки.

Исследование нейробиологического действия музыки в эксперименте позволило получить новые интересные данные. В экспериментальных условиях исследовали эффект воздействия музыки с медленным ритмом, умеренной громкости (50–60 дБ) в течение шести часов ежедневно на протяжении 21 дня. Установлено, что у экспериментальных животных происходило достоверное повышение выработки нейротрофического фактора в гиппокампе, что ассоциировалось с повышением обучаемости по данным нейропсихологических тестов.