Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз)

Желчно-каменная болезнь (шифр К 80 по МКБ-10) – это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. По данным И. Мадьяра (1962 г.), при патолого-анатомических исследованиях камни в желчных путях обнаруживают в 10–20 % всех вскрытий в Европе, после 40-летнего возраста этот показатель достигает 25 %, а после 70 лет – 50 %. У женщин желчно-каменная болезнь встречается чаще, чем у мужчин.

Предпосылкой к изменению физико-химических свойств желчи, при котором желчь становится литогенной, является взаимоотношение таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушение обмена веществ и регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. Нормальная печеночная желчь может приобрести литогенность в желчном пузыре (холецистогенная дисхолия).

Различают холестериновые и пигментные камни. При желчно-каменной болезни чаще встречаются холестериновые камни, что связано с нарушением метаболизма холестерина и желчных кислот. Пигментные камни встречаются редко. Они состоят из карбоната кальция или фосфора.

Концентрация холестерина в желчи повышается при ожирении, сахарном диабете и беременности, имеют значения гормональные расстройства. Концентрация билирубина в желчи увеличивается при гемолизе.

Выделяют не мене трех стадий формирования желчно-каменной болезни (Мансуров Х. Х., 1985 г.).

I стадия желчно-каменной болезни – физико-химическая. В этой стадии печенью продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).

На этом этапе у больных отсутствуют клинические симптомы болезни. Диагноз основывается на результатах исследования дуоденального содержимого. Для получения содержимого двенадцатиперстной кишки используют тонкий зонд длиной не менее 1,5 м с оливой. В качестве раздражителя используют внутривенно вводимый холецистокинин или вводимые через зонд желчегонные средства – 33 %-ный раствор сульфата магния, 10 %-ный раствор сорбита, 10 %-ный раствор пептона. Раздражители применяют сразу после получения порции А, а после введения их на зонд накладывают зажим. Через 10–15 мин зажим снимают и собирают выделившуюся желчь. Она коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая. Темно-коричневая или зеленовато-коричневая желчь выделяется при застое в желчном пузыре.

В частности, имеет значение фаза III при многомоментном дуоденальном зондировании (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившийся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3–5 мл и продолжается 3–4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Эту порцию обозначают как порцию А.

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300–400 единиц, относительной плотностью 1016–1034 начинает течь со скоростью 2–3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей за 30–40 мин выделяется 30–60 мл желчи этой порции – «рефлекс», причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи. В ряде случаев выявляется порция ВС – вялое и позднее сокращение желчного пузыря (отекание одновременно с более светлой желчью порции С тонкой струйки темной пузырной желчи по стене стеклянной трубочки, укрепленной в конце дуоденального зонда). В пробирке эти порции смешиваются и только при микроскопическом обнаружении элементов желчного пузыря можно заподозрить позднее, добавочное его сокращение.

Фаза V (порция С) – выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007–1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5—10-минутным интервалами в течение примерно 30 мин. Медленное (8—20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи С может зависеть от нарушения экскреторной функции гепатоцитов.

Пузырную желчь подвергают микроскопическому и бактериологическому исследованиям. Цвет обусловлен наличием желчных пигментов. Наиболее концентрированной и интенсивно окрашенной является порция В.