Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

3) для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью высоких очистительных клизм или слабительных средств (с сульфатом магния – 10 г на 1 л воды). Вводят водную взвесь неомицина через зонд. Для коррекции водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния вводят полиглюкин, реополиглюкин, орницетил, хлорид натрия, глюконат кальция, панангин и др.;

4) для остановки кровотечения применяют желудочную гипотермию, баллонную тампонаду с помощью зонда Блейкмора, проводят неотложную перевязку или эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен.

Выявление асцита служит основанием для госпитализации. Бессолевая диета является основой терапии отечно-асцитического синдрома. Назначаются малосолевая диета со снижением в пище поваренной соли до 2–5 г/сутки и коррекция водно-электролитного баланса. Для поддержания положительного белкового баланса у больных с асцитом белковая пища поддерживается на уровне до 1 г/кг, но учитывается, что шунтовой энцефалопатии и выраженной печеночно-клеточной недостаточности пищевой белок может спровоцировать развитие комы. При дефиците калия назначают препараты калия (калия оротат, панангин или аспаркам).

При отсутствии положительной динамики снижения веса больного в течение недели присоединяются диуретики с целью добиться оптимального диуреза. Для этого используют комбинацию спиронолактонов (альдактон, верошпирон) и натрийуретических средств (гипотиазид, хлортиазид, фуросемид и др.). Прием препаратов диуретиков сочетают с препаратами калия. Лечение асцита форсированным диурезом может вызвать нарушение электролитного баланса, резкие сдвиги в коллоидо-осмотическом состоянии (КОС) и тем самым усилить декомпенсацию печени и вызвать развитие печеночной комы. Более эффективна комбинация диеты с ограничением хлорида натрия с постельным режимом, назначением верошпирона (100–200 мг в сутки) при нормальном КОС или нерезко выраженных отклонениях (метаболический алкалоз). На этом фоне через 5–7 дней вводят мочегонные тиазидового ряда (гипотиазида 25–30 мг и фуросемида 20–40 мг) 1 раз в день с интервалами 1–2—3 дня либо курсами по 3–5 дней с интервалами 3–5 дней. Необходимо сочетать диуретическую терапию с введением продуктов и препаратов, содержащих калий (хлорид калия, панангин).

При асците, сопровождающемся тяжелым общим состоянием и резкими сдвигами КОС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), следует назначается верошпирон по 50–70 мг в сутки. КОС выравнивается с помощью гемодеза, внутривенного введения панангина, 0,1–0,3 %-ного раствора хлорида калия, 5 %-ного раствора бикарбоната натрия, альбумина и т. д. Затем вводятся диуретики тиазидового ряда. Выраженным мочегонным свойством обладают осмотические диуретики: маннитол, сорбитол, 10 %-ный раствор глюкозы, реополиглюкин (по 5—10 мл/кг, обычно не более 50—200 мл в сутки, иногда дозу увеличивают до 400 мл, но в этих случаях вводят с интервалом не менее 8—12 ч).

При асцитах наряду с диуретиками применяются препараты, улучшающие обмен в печеночных клетках, и внутривенное введение белковых препаратов. Для этого используют нативную концентрированную плазму (125–150 мл в неделю) и 20 %-ный раствор альбумина.

Гипокалемия является самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма. Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алколоза или углублению респираторного алколоза. В этих случаях отменяются салуретики и назначается заместительная терапия 3 %-ным раствором хлорида калия.

При асцитах, не поддающихся консервативному лечению, применяется операция наложения перитонео-югулярного шунта. Кроме того, у больных применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока (Пациора М. Д., 1984 г.).

Хроническая печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность включает печеночную энцефалопатию и кому. Печеночная недостаточность представляет собой нарушение обмена веществ с поражением мозга, которое проявляется изменением интеллекта, психики и моторно-вегетативной деятельности.

Печеночная энцефалопатия (синонимы: гепатаргия, портосистемная энцефалопатия, гепатоцеребральный синдром) – синдром проявлений метаболических нарушений в мозге, возникающих в результате тяжелой печеночной недостаточности у больных с различными болезнями печени, в том числе и при циррозе печени. У большинства этих больных печеночная энцефалопатия – терминальная стадия, которая заканчивается печеночной комой.

Печеночная кома – тяжелая недостаточность печени, выражающаяся в нарушении сознания больного.

Патогенез печеночной энцефалопатии определяется снижением белково-синтетической и обезвреживающей функцией печени, токсическим воздействием продуктов метаболизма азотистых соединений на мозг.