Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Присоединение бактериального перитонита сопровождается болью в животе, ознобом, лихорадкой, увеличением асцита, напряжением мышц передней брюшной стенки, ослаблением кишечных шумов, лейкоцитозом; может сопровождаться энцефалопатией и комой.

Лечение портальной гипертензии проводится посредством лечебных мероприятий основного заболевания. Эффективной медикаментозной терапии портальной гипертензии не существует.

Показаниями к оперативному лечению являются портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение; с варикозно расширенными венами пищевода без кровотечения, если выявляются резко расширенная венечная вена желудка; гиперспленизм с указанием в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода или при угрозе его развития.

Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии и неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований.

Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат также прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Виды лечения подразделяются на 2 группы:

1) операции, направленные на улучшение функционального состояния печени: устранение явлений вторичного гиперспленизма, усиление процессов кровоснабжения и регенерации печени. К ним относятся спленэктомия с различными дополнениями: оментогепатопексия, десимпатизация печеночной артерии;

2) вторая группа операций направлена на предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений при резко выраженной портальной гипертензии. К ним относятся операции на крупных сосудах портальной системы, целью которых является создание искусственных шунтов между системами воротной и нижней полой венами.

Институтом педиатрии РАМН разработана тактика длительного трехэтапного лечения активных форм цирроза печени у детей: спленэктомия в сочетании с глюкокортикостероидной терапией и постепенным переводом на поддерживающую терапию преднизолоном.

При возникновении пищеводно-желудочного кровотечения лечение проводится в двух направлениях: остановка кровотечения и борьба с печеночной декомпенсацией, которая резко усиливается вплоть до развития комы вслед за кровотечением. Назначают строгий постельный режим, полностью запрещают прием жидкости и пищи через рот на 2–4 дня, проводят срочную гемотрансфузию свежезаготовленной одногруппной крови не менее 200–250 мл (по показаниям и больше). Переливание производится капельно, медленно, дробно, чтобы не повысить давления в сосудах портальной системы и не вызвать повторного кровотечения. После окончания гемотрансфузии продолжают медленное капельное переливание 5 %– и 10 %-ных растворов глюкозы (чередовать) и солевых, гемодеза, аминокапроновой кислоты 50—100 мл, препаратов кальция и калия. Всего внутривенно капельно за сутки вводят 1000–2000 мл жидкости дошкольникам и 2000–2500 мл – детям школьного возраста. В дальнейшем для проведения парентерального питания назначают плазму, альбумин, протеин, растворы незаменимых аминокислот и энтеролипидов. Учитывая угрозу развития комы, назначают преднизолон внутримышечно из расчета 1–3 мг/кг в сутки. Показано удаление крови из нижних отделов кишечника с помощью очистительных клизм каждые 2–3 ч, пока продолжается кровотечение. Парентерально вводят антибиотики, 1 %-ный раствор викасола по 1 мл 2 раза в день в течение 3 дней, кокарбоксилазу, витамины В6, В12, аскорбиновую кислоту, по показаниям – коргликон, кордиамин. Назначают кислород. Лечение проводится в хирургических и реанимационных отделениях.

При остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка мероприятия направлены против геморрагического шока, гипокоагуляции, гиповолемии, гипоксии; на профилактику печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. В связи с этим показаны:

1) срочное переливание адекватного кровопотере количества одногруппной свежезаготовленной крови, прямое переливание крови донора. Внутривенно капельно вводят 300–500 мл крови со скоростью до 1 л/ч, при продолжающемся кровотечении переливают до 2 л/сутки до остановки кровотечения.

Для устранения гиповолемии, обеспечения питания, подавления белкового катаболизма проводятся инфузиии плазмы крови, желатиноль, раствора Рингера, 5 %-ного раствора глюкозы, витамины проводятся внутривенно капельно до 2–2,5 л/сутки. Инфузионную терапию осуществляют под контролем до повышения показателя пульсового давления до 30 мм рт. ст. и более, увеличение гематокрита до 30–35 % и диуреза выше 3 мл/мин;

2) вводят гемостатические препараты – аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, викасол, дицинон, свежемороженную плазму (100–150 мл); питуитрин или вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100–200 мл 5%-ного расвора глюкозы в течение 15–20 мин; гистамин;