Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Энцефалопатия, развивающаяся как синдром хронической печеночной недостаточности, может быть эпизодической со спонтанным разрешением при исключении способствующих факторов, или интермиттирующей, длящейся многие месяцы. При циррозе печени чаще встречается хроническая рецидивирующая или непрерывно текущая формы печеночной энцефалопатии.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях.

Важным признаком энцефалопатии являются хлопающий тремор, изменения писчей пробы и ЭЭГ. Диагностическое значение имеют биохимические показатели, свидетельствующие о печеночно-клеточной недостаточности. Для портокавальной энцефалопатии информативно определение аммиака в артериальной крови и спинно-мозговой жидкости.

Лечение

Больным с печеночной энцефалопатией с целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации ограничивают содержание белка в суточном рационе (не более 50 г/сутки), а в период угрожающей комы белок полностью исключается.

Необходимо проводить регулярное промывание кишечника с помощью высоких клизм, отсасывание дуоденального содержимого через зонд, пероральное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Внутривенное введение глюкозы производится с целью восполнения резервов гликогена в печени и ограничения распада белков собственных тканей, связывания аммиака глутаминовой кислотой. Для связывания аммиака в крови вводят внутривенно орницетил (5—10 г/сутки) и хофитол (5—10 мл/сутки). Снижения содержания аммиака и других токсических веществ в организме можно достичь с помощью синтетического дисахарида – лактулозы (порталак), назначаемой по 40–60 мл в сутки.

Одновременно с глюкозой вводят хлорид калия, инсулин, раствор аскорбиновой кислоты, раствор Рингера (800—1000 мл/сутки).

В терапии этих больных используют плазмоферез, гемосорбцию, экстракорпоральное подключение гомо-, гетеропечени.

Лечение печеночной комы принципиально не отличается от терапии предшествующих ей состояний. При печеночной коме показаны также сердечные и сосудистые препараты.

С. Д. Подымова рекомендует следующую схему лечения печеночной комы.

1. Через подключичный катетер внутривенно капельно вводится 5 %-ный раствор глюкозы до 2–3 л/сутки с кокарбоксилазой (300 мг), витамином В12 (500 мг), липоевой кислотой (180 мг) со скоростью 20–30 капель в минуту.

2. Альфа-Аргинин 25 г внутривенно капельно и далее в той же дозе каждые 8 ч, или 100–150 мл 10 %-ного раствора глутаминовой кислоты и далее в той же дозе каждые 8 ч, или орницетил 20–25 г внутривенно в течение суток.

3. Канамицин 0,5 г, или полимиксин М 150 000 ЕД, или ампициллин 1 г каждые 4 ч через желудочный зонд.

4. Каждые сутки очищать кишечник клизмой.

5. Обменные переливания крови 5–6 л ежедневно в течение 7—10 дней.

6. Введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2–4 л/мин, больного можно поместить в барокамеру под давлением 2–3 атм на 1–3 ч.

7. При развитии метаболического ацидоза вводят 200–600 мл 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия.

8. При выраженном метаболическом алколозе вводят препараты калия до 10 г/сутки.

9. При геморрагическом синдроме производятся промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия, введение нативной плазмы или свежецитратной крови по 100–200 мл 2–3 раза в сутки.

Прогноз

Для больных с печеночной энцефалопатией прогноз остается крайне серьезным с нередким летальным исходом. Первостепенное значение при этом имеет исключение факторов, провоцирующих развитие печеночной комы.

Профилактика сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикаций. Требуется соблюдать осторожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных средств. Профилактика хронической рецидивирующей энцефолопатии, по мнению L. Zieve (1987 г.), состоит в постоянном приеме больным лактулозы или сорбита в дозе, достаточной для получения мягкого регулярного стула (можно сочетать с приемом альфа-аргинина или орницетила). В случае недостаточности этих мер больной переводится на диету, богатую растительными белками. Если и при этом не уменьшается проявление энцефалопатии, то назначается неомицин (или метронидазол 1,5 г/сутки) в течение 14 дней по 3 г в сутки.