Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

В фазе IV может обнаружиться стойкое отсутствие пузырного рефлекса, что возможно при частичном или полностью нефункционирующем желчном пузыре (закупорка пузырного и общего желчного протока камнем, сдавление опухолью, сморщивание желчного пузыря, его атония, воспалительное набухание слизистой оболочки пузырного протока и др.). Изменение количества порции В и характера пузырного рефлюкса отмечаются при дискинезии желчных путей: увеличение объема пузырной желчи и замедленное (прерывистое) опорожнение пузыря свойственно гипомоторной дискинезии, быстрое, но не полное опорожнение – гипермоторной дискинезии. Увеличение интенсивности окраски характерно для гемолиза (при этом усилен цвет и порций А. С); темная с зеленоватым оттенком (от присутствия биливердина) желчь может быть обусловлена застоем (одновременно повышается вязкость желчи) и воспалением (обнаруживаются хлопья слизи с присутствием в них больших вакуолизированных эпителиальных клеток), желчного пузыря. Слабая (почти белая) окраска порции В объясняется разрушением желчных пигментов и образованием их лейкосоединений (при хроническом калькулезном холецистине и закупорке желчного пузыря).

Медленное (8—20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи С может зависеть от нарушения экскреторной функции гепатоцитов (при ее недостаточности отмечается плохая секреция всех трех порций), изменений коллоидальных свойств желчи, свойственных желчно-каменной болезни, о чем свидетельствует биохимическое и микроскопическое (обнаружение кристаллов холестерина, глыбок билирубината кальция, микролитов) исследование желчи, нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, так называемых смешанных мицелл. Если количество желчных кислот и фофолипидов снижается ниже критического уровня, создаются условия для выпадения холестерина в осадок. Темп суточной секреции желчных кислот у больных в первой стадии желчнокаменной болезни снижен. В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина.

II стадия желчно-каменной болезни (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, с формированием камней в желчном пузыре. К физико-химическому процессу камнеобразования присоединяется желчно-пузырный фактор (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаление), нарушения в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и др.

Бессимтомное течение болезни может продолжаться длительно. Клинические симптомы появляются через 5—10 лет от момента образования желчных камней.

Диагноз желчно-каменной болезни во II стадии основывается на результатах холецистографии и эхогепатографии.

Исследование желчевыводящих путей начинается с ультразвуковой диагностики.

Преимущества этого метода состоят в отсутствии противопоказаний, высокой диагностической точности в определении расширенных протоков. Недостатки метода: у 95 % больных не выявляются камни в терминальном отделе общего желчного протока; при ранней или частичной обструкции общего желчного протока у 15–20 % больных расширение его отсутствует (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1990 г.).

Компьютерная томография позволяет получить изображение желчного пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры и объем. При наличии в желчном пузыре конкрементов, состоящих из кальция, удается обнаружить камни величиной до 1 мм.

Рентгенонегативные камни с помощью компьютерной томографии не определяются, при этом выявляется негомогенность содержимого пузыря и требуется холецистография.

Наиболее простой и распространенный метод контрастирования желчного пузыря – пероральная холецистография. Противопоказанием является нарушение функции печени.

При отрицательных результатах пероральной холецистографии, а также для оценки состояния внепеченочных желчных путей используется внутривенная и инфузионная холангиохолецистография).

Внутривенная холангиография является методом выбора в диагностике расширения общего желчного протока и патологии желчного пузыря.

Транспеченочная холангиография проводится больным с расширенными билиарными протоками, у которых неинвазивными методами не удалось установить точный уровень и природу обструкции.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография используется как метод выбора диагностики при расширении билиарных протоков и получения изображения при нормальных протоках, при частичной обструкции общего желчного и внутрипеченочных протоков.

При дуоденальном зондировании обычно изменены физико-химические свойства, имеются соответствующие микроскопические изменения (Скуя Н. А., 1972 г.; Галкин В. А., Максимов В. А., 1975 г.; Дедерер Ю. М. с соавт., 1983 г. и др.).