Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Общие изменения в организме обусловлены вначале ферментной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. Воздействие на сосудистое русло вазоактивных веществ приводит к расстройству кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном, что является причиной дистрофических, некробиотических и некротических изменений. Экссудация в ткани и полости вызывает выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.

Активированные ферменты вызывают отек ткани ПЖ, повышая проницаемость сосудистых стенок, дилятацию сосудов, инфильтрацию лейкоцитами и сильную боль. Замедляется лимфоток, что все вместе приводит к накоплению большого количества жидкости в ретроперитонеальном пространстве. В связи с этим резко уменьшается объем циркулирующей крови, что приводит к тяжелому гиповолемическому шоку (Balart, Ferrante, 1982 г.).

Нередко возникает легочная недостаточность, связанная с ретроперитонеальным отеком, высоким стоянием диафрагмы, болью и тромбообразованием в кровеносных сосудах легких (Kellum et al., 1972 г.). Наблюдаются снижение гломерулярной фильтрации и почечного кровотока, иногда острый тубулярный некроз и другие поражения почек. Трипсин, попадая в кровь, вызывает при тяжелых формах острого панкреатита изменения, характерные для диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, в разных органах.

Влияние на центральную нервную систему проявляется панкреатической энцефалопатией: психозом, сопором, судорогам, параличом.

Морфологически различают острый серозный панкреатит, некротически протекающий в форме жирового, геморрагического или смешанного панкреонекроза, а также острый гнойный панкреатит.

Острый серозный панкреатит (острый отек поджелудочной железы) развивается в первые часы заболевания. Железа несколько увеличена в размерах, дольчатость ее сохранена, в брюшной полости и сальниковой сумке может быть небольшое количество серозного выпота. Чаще всего серозный панкреатит подвергается обратному развитию, но может переходить и в деструктивную форму. Эта форма представляется в следующем виде: отек, гиперемия, дегенеративные изменения паренхимы, скопление в протоках и в интерстициальной ткани воспалительного экссудата из полиморфноядердерных лейкоцитов или лимфоцитов. Такой процесс заканчивается обычно в течение 2–3 дней.

Отечная форма может перейти в геморрагический панкреатит: развивается коагуляционный некроз паренхимы и кровеносных сосудов. Патолого-анатомические изменения железы при панкреонекрозе в первую очередь зависят от длительности процесса. В начальной стадии (1—3-и сутки) железа значительно увеличена, уплотнена, на разрезе имеет темно-красный цвет, отмечается стертость дольчатой структуры, но выраженных некротических изменений нет. Рассеянные мелкие желтого цвета очаги жирового некроза обнаруживаются лишь под париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, в малом и большом сальниках, капсуле почек и брыжейке кишечника. В полости брюшины определяется серозный или серозно-геморрагический выпот.

На 3—7-й день от начала заболевания морфологическая картина определяется обширностью поражения (диффузно-очаговое, крупноочаговое, субтотальное или тотальное). Так, при диффузно-очаговом панкреонекрозе некротические очаги диаметром 0,2–1 см желтого или красноватого цвета четко отграничены от сохранившейся паренхимы железы. Исходом такого панкреонекроза является диффузно-очаговый фиброз и липоматоз поджелудочной железы.

В эти же сроки при крупном очаговом поражении определяются один или несколько участков некроза размерами 2–3 см, имеющих неправильные очертания, желтую окраску, переходящие на брюшину, покрывающую железу.

Эволюция участков некроза, как и исходы заболевания, зависит от глубины поражения и локализации. Так, некротическая ткань хвоста поджелудочной железы чаще замещается фиброзной тканью. При некрозе тела и головки железы исход обусловлен степенью вторичных поражений стенок сосудов и крупных протоков. Очаги некроза больших размеров этой локализации нередко подвергаются диффузному расплавлению и секвестрации с образованием абсцесса (внутриорганного, сальниковой сумки) или псевдокисты, как правило, связанной с протоками железы, через которые происходит постоянный сброс секрета.

При прогрессирующем течении крупноочагового процесса первоначальная стадия серозного отека поджелудочной железы быстро сменяется стадией некроза. Затем следуют расплавление и секвестрация некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В то время как отек и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки развиваются обычно в ближайшие часы заболевания, расплавление некротических очагов начинается не ранее 3—5-го дня, а секвестрация – через 2–3 недели и позже от начала заболевания.