Энциклопедия клинической хирургии

Лечение костно-суставного туберкулеза

Раннее выявление и лечение костно-суставного туберкулеза играют решающую роль. Раннее лечение сокращает длительность процесса, предотвращает разрушения в костях и суставах, сохраняет функцию конечности, профилактирует инвалидность.

Лечение хирургического туберкулеза должно быть общим и местным. Курс общего лечения включает улучшение санитарно-бытовых условий, улучшение питания, лечение воздухом, солнцем, общеукрепляющим средствами, применением стрептомицина, ПАСК, улучшение материально-бытовых условий, диспансерное обслуживание.

Для общего лечения туберкулеза более пригодны специальные учреждения. Местное лечение предполагает предоставление покоя пораженному суставу путем разгрузки, что достигается неподвижными повязками или вытяжением легким грузом (0,5–2 кг).

Вытяжение имеет то преимущество, что предоставляет возможность наблюдать за конечностью, проводить дополнительные назначения (светолечение, лечение лучами Рентгена и др.), исправлять сведения мышц. Вытяжение суставов при туберкулезе требует специального ухода. К ним относятся меры по предупреждению пролежней, частое проветривание помещения; вывоз больного на веранду вместе с кроватью, внимание санитарок или ухаживающих родственников, усиленное витаминизированное сбалансированное питание.

Гипсовые повязки при костно-суставном туберкулезе накладывают на больную конечность с таким расчетом, чтобы захватить, кроме больного сустава, еще 2 близлежащих сустава и тем самым обеспечить покой больному суставу. Накладывают повязку с таким расчетом, чтобы обеспечить некоторое вытяжение конечности. Иногда, при сведении мышц, это производят под наркозом. Повязку накладывают на 3–5 недель, после чего ее снимают и накладывают новую. И так до выздоровления или замены метода лечения. Метод хорош, но и он имеет недостатки. Прежде всего они заключаются в том, что образование натечников может пройти незамеченным, усиливается атрофия мышц, возможны пролежни и тугоподвижность в здоровых суставах. При образовании свищей на почве костно-суставного туберкулеза необходимо производить перевязки с особой тщательностью во избежание занесения вторичной гнойной инфекции. В свищи иногда вводится через канюлю йодоформная эмульсия, либо расширяют свищ, либо раскрывают инфицированные затеки.

Оперативное лечение при костно-суставном туберкулезе применяется часто. Все операции подразделяются, по П. Г. Корневу, на 3 группы: радикальные, лечебно-вспомогательные и исправляющие. К радикальным относятся некрэтомии – удаление околосуставных очагов (радикально-профилактические операции), удаление внесуставного очагов, экономные и расширенные резекции суставов и ампутации. Лечебно-вспомогательные вмешательства включают остеопластические фиксации позвоночника и суставов, иссечение и опорожнение абсцессов. К исправляющим операциям относятся исправления порочных положений путем пересечения сухожилий, костей, пластики суставов и др. Производят иссечение очага и экономную резекцию сустава, при расширенной резекции сустава операция заканчивается образованием неподвижности в суставе – анкилозом.

Если имеются свищи, то стремятся к их излечению. При больших разрушениях костей туберкулезным процессом иногда прибегают, особенно у стариков, к ампутации конечности.

Послеоперационный уход по поводу костно-суставного туберкулеза достаточно сложен, утомителен и зависит от характера произведенной операции, от локализации и распространенности патологического процесса. Больные ослаблены, нуждаются в постельном режиме и в гипсовых повязках, наложенных на длительные сроки. Они нуждаются в общеукрепляющих средствах (антибиотиках, сульфаниламидах, свежем воздухе и светолечении). Должны быть предусмотрены меры по предупреждению осложнений, в том числе и тех, которые могут развиваться от длительного пребывания в гипсовой повязке.

Сифилис костей и суставов

Первичного поражения костей и суставов практически не бывает. Во вторичном периоде поражаются суставные поверхности костей. Но чаще всего кости поражаются сифилисом в третичном периоде. Поражение костей начинается с периоста – периостита. В процесс вовлекаются и поверхностные слои кости, так возникает остеопериостит, т. е. заболевание надкостницы и кости. Наблюдается поражение костной ткани вплоть до ее частичного омертвения, а с другой стороны – в окружности происходит разрастание костной ткани. Это особенно выражено при наследственном сифилисе, когда передние поверхности большеберцовых костей вследствие периостита становятся выпуклыми кпереди и имеют вид сабельных ножен. Сифилитические периоститы наблюдаются чаще всего на передней поверхности голени, на костях черепа и на ключицах. Исход периостита – нагноение; в дальнейшем образуются длительно не заживающие свищи или язвы с образованием белых лучистых рубцов, или происходит уплотнение кости без нагноения.

Лечение – общее противосифилитическое; местное, перевязки с антисептиками.

Сифилитическое поражение суставов характеризуется значительными серозными выпотами в сустав. В третичном периоде встречаются и более глубокие поражения костей с разрушением сустава. Для заболевания характерно значительное обезображивание сустава, но функция сустава нарушается незначительно. Лечение специфическое противосифилитическое.

Актиномикоз

Актиномикоз – хроническое специфическое заболевание, вызываемое лучистым грибком. Грибок широко распространен в природе, развивается главным образом на злаковых растениях, на колосьях ржи, особенно ячменя, и попадает в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт лицам, обрабатывающим зерно, или при жевании сырого зерна. В сене ли соломе споры могут сохраняться многие годы.

В тканях организма образуются характерные скопления грибка – друзы с булавовидными утолщениями, располагающимися в виде лучей, – отсюда название «лучистый» грибок.

В полости рта может гнездиться в кариозных зубах в виде сапрофита, но может развиваться и проникая через поврежденную слизистую оболочку, вести к формированию инфильтрата деревянистой плотности. Позднее в инфильтрате появляются очаги размягчения, небольшие полости с распадом тканей и образованием свищевых ходов. Наиболее часто актиномикоз (в 50 %) локализуется на лице и шее, в кишечнике (в 15–20 % случаев), легких (в 10–15 % наблюдений). В легких актиномикоз дает картину абсцесса, в кишечнике – узлы и язвы, напоминающие туберкулез или рак.

В гное при актиномикозе иногда заметны плотные крупинки – друзы, видные невооруженным глазом.

Прогрессирующее течение процесса чревато поражением жизненно важных органов, с шеи вверх может распространяться в полость черепа, вниз – в средостение.

Клиника актиномикоза напоминает клинику туберкулеза или злокачественной опухоли. Точный диагноз решается под микроскопом при нахождении друз актиномикоза. При кишечной форме актиномикоза локализацией друз является слепая кишка. Гриб попадает с пищей. Во всех слоях стенки кишки образуются плотный инфильтрат, который позднее становится бугристым. Это образование легко принять за аппендикулярный инфильтрат, туберкулез слепой кишки, злокачественную опухоль. Со временем появляются язвы и свищи с извилистыми ходами, проникающими в мочевыводящие пути, кишечник и др.

В легких инфильтрат актиномикоза образуется в нижних долях, вовлекая в процесс бронхи, плевру, грудную стенку. Его нередко принимают за перифокальную бронхопневмонию. Точный диагноз можно будет поставить только при образовании абсцесса и проведения бактериологического анализа.

В процесс может быть вовлечен перикард. Гной из грудной полости может распространяться в брюшную полость. Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Оно состоит из применения актинолизатов, антибиотиков, переливания крови, полноценного и рационального питания, рентгенотерапии, приема йодистого калия до 3,0 в день, хирургического вмешательства и т. д. При появлении свищей возникает вторичная инфекция. В это время уместно применение антибиотиков, сульфаниламидов (этазола), препаратов йода в виде йодида калия по 2–3 г в сутки. Они рассчитано на противогрибковое действие йода и на активизацию рассасывания инфильтрата.

Переливание крови по 200–250 мл 2–3 раза в месяц хорошо сказывается на иммунологической системе организма. Рентгенотерапия усиливает рассасывание инфильтрата.

Актинолизаты по методу Дмитриева и Сутеева вводят под кожу или внутримышечно 2 раза в неделю. Курс лечения начинается с 0,5 г, затем, прибавляя с каждой инъекцией 0,1 г, доводят до 2 г. Актинолизаты комбинируют с антибиотиками и переливанием крови. Курс повторяют через 2–3 месяца.

Лепра

Лепра – хроническое инфекционное заболевание, выражающееся в развитии парезов, параличей, контрактур, деформаций дистальных отделов конечностей, рассасывании костей стоп, кистей, деформаций носа.

Образуются зоны глубокой анестезии, не чувствующих травматизацию тканей. В связи с этим травмы повторяются и осложняются развитием гнойной инфекции.

С другой стороны, у ряда больных лепрой развиваются невриты нервных стволов голени, стопы, предплечья и кисти, сопровождающиеся сильными болями.

Дефекты, вызываемые лепрой, подразделяются на 3 группы:

1) разрушение тканей с деформациями (деформация стоп, ложные суставы, остеолизис костей стопы и т. д.);

2) тугоподвижность в суставах, ограничение размахов движения, контрактуры, анкилозы, патологические вывихи и подвывихи;

3) паралитическая стопа и патологическая установка костей в связи с нарушением мышечной тяги.

Часть перечисленных дефектов можно устранить хирургическими приемами. Гипертрофические мононевриты, имеющие инфекционную природу, характеризуются утолщением и уплотнением нервного ствола, а также его сращением с окружающими тканями. Это ограничивает его подвижность и порождает нестерпимую боль (В. М. Стручков, 1983).