Энциклопедия клинической хирургии

Холестеатомы (жемчужная опухоль) – кисты, содержимым которых является конгломерат плотных сплющенных ороговевших клеток эпидермиса, жира, холестерина. Они встречаются в полости черепа. При врастании кожного эпителия наружного слухового прохода через отверстие в барабанной перепонке могут образовываться ложные холестеатомы, которые дают зловонные нагноения и могут вызвать менингит.

Эпителиальные кисты из сохранившихся эмбриональных зачатков:

1) боковые и срединные кисты шеи;

2) мочевого протока;

3) кисты желчного протока;

4) кисты из зубных зачатков.

Эти образования стоят в непосредственной связи с так называемыми врожденными свищами и имеют характер доброкачественной кистозной опухоли, стенки которой изнутри выстланы эпителием, а полость наполнена слизистым, серозным или кашицеобразным содержимым. В практике врачей имеют наибольшее значение врожденные свищи и эпителиальные клетки шеи.

Предраковые заболевания

Большую роль в профилактике рака и его раннем выявлении играют знания предраковых процессов, предшествующих развитию раковых опухолей.

В конце XIX в. русский ученый М. А. Новинский впервые высказал мысль о том, что в возникновении злокачественной опухоли большое значение имеют предшествующие изменения в тканях, нарушения обмена веществ и функционального состояния внутренних органов. На фоне этих нарушений возникают морфологические изменения, характерные для злокачественной опухоли.

По данным Ленинградского НИИ онкологии, предраковые заболевания предшествовали раку молочной железы в 49,7 %; шейки матки – 50,5 %, прямой кишки – в 73 %, полости рта – в 88,7 %, нижней губы – в 97 % наблюдений.

Группу предраковых заболеваний надо рассматривать гораздо шире, чем патологические процессы, когда находили морфологические изменения. Потому что это уже поздняя стадия. Ранней стадией предракового процесса следует считать общие и местные функциональные нарушения (А. В. Мельников).

Различают 3 симптома предраковых заболеваний:

1) очаговые гиперплазии железистых органов (лейкоплакии, папилломы, полипы и др.);

2) пролифераты по краю длительно незаживающих язв;

3) участки порочно развивающихся тканей, например родимые пятна (А. Ф. Ларионов).

Профилактика злокачественных новообразований идет по двум направлениям. Во-первых, выявляются и устраняются предраковые факторы внешней среды. Во-вторых, проводятся массовые профилактические осмотры населения. Среди 70 млн человек, осмотренных в СССР, выявлено 0,1 % больных злокачественными новообразованиями в ранних стадиях и 0,9 % – с предраковыми заболеваниями.

В основу противораковых мероприятий положен принцип диспансеризации и активных действий районного онкологического диспансера и лечения в онкологических больницах.

Районный (городской) онкологический диспансер имеет в составе поликлинику, стационар, лаборатории, организационно-методический отдел, изучающий отдаленные результаты и эффективность лечения злокачественных новообразований, а также причины поздней диагностики.

Эпидемиология злокачественных опухолей

Эпидемиология опухолей – это изучение причин возникновения и закономерностей их распространения в зависимости от биологических и природных факторов, условий социальной среды отдельных групп населения. Основная задача эпидемиологии опухоли заключается в накоплении и анализе материалов по этиологии и патогенезу опухолей, на основании который можно разрабатывать рациональные методы лечения и профилактики. Комплексное влияние профессиональных и бытовых факторов, индивидуальные особенности организма (с учетом сочетанного влияния этих факторов) создают условия, при которых одни группы населения попадают в так называемые группы риска, а другие избегают этой опасности. По данным Долла и Хиггинсона низкие показатели заболеваемости опухолями свидетельствуют о так называемом естественном, обычном уровне опухолевых заболеваний, а повышение этих показателей указывает на роль тех или иных факторов окружающей среды.

По данным комитета по профилактике рака ВОЗ, до 90 % опухолей связано с воздействием внешних факторов, а 10 % зависят от генетических факторов и вирусов.

В эпидемиологии опухолей используют в основном методы, общепринятые в эпидемиологии, социальной гигиене и медицинской географии.

Л. А. Зильбер считал, что проведение эпидемиологический исследований опухолей может способствовать установлению вирусогенетического происхождения некоторых форм злокачественных опухолей.

В комплекс исследований эпидемиологии опухоли входят изучение производственных, бытовых, климато-географических факторов, оценка приспособительных механизмов организма, частоты возникновения отдельных опухолей в различных местностях с учетом миграции, этнической принадлежности и степени адаптации; роли наследственных факторов, а также значения нарушений гормональных, обменных и других функций организма.

В эпидемиологии опухолей широко используются демографические данные, материалы санитарной статистики, результаты социальных обследований различных групп населения, кроме того, подвергаются анализу и используются данные клинико-диагностических обследований, проводимых с диагностической целью. В комплекс изучения опухолей входят анализ динамики заболеваемости, а также углубленные исследования опухолей в выборочных группах населения на отдельных территориях. Большую роль играют унифицированные критерии оценки результатов исследований с применением математических методов. Развитие автоматических систем сбора информации расширяет возможности эпидемиологического исследования. При изучении производственных факторов определяют группы риска, и вырабатывается система профилактических мероприятий.

Эпидемиологические наблюдения указывают возможные направления экспериментальных исследований онкогенеза.

Однако экспериментальные данные показывают, что эпидемиологические исследования важны не только в производственной сфере, но и в бытовых условиях.

Основными этапами исследований являются определение особенностей распространения опухолей, разработка рабочей гипотезы, специальные аналитические исследования на основе информации, экспериментальная проверка результатов аналитического обследования, разработка профилактических мер.

Значительная роль в эпидемиологии опухолей принадлежит ретроспективным исследованиям, основанным на составлении групп больных и здоровых людей, в отношении подверженности их влиянию комплекса изучаемых факторов, а также генетической предрасположенности к возникновению опухолей, определении степени предрасположения к развитию злокачественных опухолей в семьях, в которых наблюдаются онкологические заболевания.

Этиология и патогенез

В этиологии опухоли большое значение придают действию тонизирующего излучения, онкогенных веществ и вирусов, которые могут быть сочетанными. В этиологии ряда опухолей могут преобладать те или иные факторы. Например, среди причин рака кожи большое значение имеет УФО, рака легкого – вдыхание онкогенных веществ (курение), действие онкогенных веществ на слизистую мочевого пузыря. Фактов, свидетельствующих об этиологической роли вирусов в онкообразовании, не получено. Но онкогенные агенты действуют на макромолекулы клетки, которые синтезируют белок, следовательно, рост, размножение, дифференцировку и поведение клеток. В результате многостадийного процесса возникают клоны клеток, которые подвержены малигнизации.

Биология опухолевого роста

В основе возникновения опухоли лежит появление и размножение в организме опухолевых клеток, способных предотвратить приобретенные ими свойства в бесконечном ряду поколений. Поэтому опухолевые клетки рассматривают как генетические измененные.

Различия между нормальными и опухолевыми клетками возникают в связи с изменениями генома, приводящие к появлению клетки опухолевых свойств, и характером изменений структуры и функции клетки. Опухолевые клетки способны к делению в отсутствии гормонов, которые необходимы для размножения нормальных клеток.

Опухолевые клетки способны расти и распространяться в тканях потому, что они менее зависимы от регулирующих факторов в организме.

Кинетика опухолевого роста

Скорость роста опухоли зависит от опухолевой ткани: продолжительности митотического цикла опухолевых клеток, размеров роста фракции (пролиферативного пула) и скорости гибели опухолевых клеток. Средняя продолжительность митотического цикла клеток разных опухолей колеблется в пределах 16–60 ч, что обычно не меньше, чем у интенсивно размножающихся нормальных клеток взрослого организма.

Биохимия

Биологические свойства опухолевой клетки не обусловлены специфическими для опухолей белками, ферментами или общими для всех опухолей метаболическими путями, отсутствующими в нормальных клетках. Только в опухолях, индуцированных ДНК-содержащими онкогенными вирусами, обнаруживаются специфические белки, участвующие в трансформации этих клеток. Так называемые опухоли – специфические антигены во многих случаях оказались белками эмбрионального происхождения или компонентами онкогенного вируса. Опухоли обладают способностью синтезировать эмбриональные белки.

О. Варбург открыл особенность энергетического обмена опухолевой клетки – интенсивный анаэробный гликолиз. Опухоли обладают полноценным дыханием, они окисляют жирные кислоты и белки, а также глюкозу при ее избытке.

Процессы синтеза белков и нуклеиновых кислот в опухолях преобладают над процессами их распада. Для опухолевой ткани характерна биохимическая диспециализация, нарушение дифференцировки и извращенная реакция на контролирующие биохимические процессы, в частности гормоны.

В опухолевой клетке ослаблена избирательность переноса информационных РНК из ядра в цитоплазму, в которую попадает более богатый их набор, чем в покоящейся нормальной клетке.

Физико-химическая характеристика роста опухолей. Среди физикохимических характеристик роста опухолей наибольшее значение имеет изучение спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) опухолевых тканей. Опухолевые клетки характеризуются наличием сигналов электронного парамагнитного резонанса, отличными от таковых в гомологичных нормальных тканях. Существует определенная закономерность в изменении интенсивности сигналов электронного парамагнитного резонанса опухоли и нормальных тканей (Н. М. Эммануэль, А. Н. Саприн, Швартц, Дюшен, Майли и др.).

Однако в процессе роста опухоли интенсивность сигналов электронного парамагнитного резонанса в опухолевых клетках меняется. Концентрация свободных радикалов, измеряемая методом электронного парамагнитного резонанса, в ряде опухолей (рабдомиосоркоме, лимфосаркоме и др.) выше, чем для гомологичных нормальных тканей, в других (гепатоме) – ниже. Кинетика изменения концентрации свободных радикалов в опухолях связана с закономерностями опухолевого роста.

Иммунология

Иммунологические отношения опухолей и организма включают естественную резистентность организма к опухоли, реакции приобретенного специфического иммунитета и иммунодепрессивное действие опухоли на организм. Естественная резистентность организма к опухоли не обладает иммунологической специфичностью и не требует предварительной иммунизации.

Реакции приобретенного специфического противоопухолевого иммунитета вызываются специфическими опухолевыми антигенами, присутствующими в ряде опухолей. При этом иммуногенность опухолей существенно зависит от их этиологии. Наиболее иммуногенными являются опухоли, индуцированные экзогенными онкогенными вирусами. Геном этих вирусов, встраиваясь в геном клетки, индуцирует в ней синтез белков и гликопротеидов. Эти белки чужеродны для организма и потому иммуногены. Если они присутствуют на клеточной мембране, то иммунологическая реакция направлена не только против вируса, но и против опухолевой клетки и способна подавить ее рост. Иммунитет осуществляется в этом случае иммунными лимфоцитами, распознающими клетки-мишени, покрытые антителами и гуморальными антителами с участием комплемента! У человека к этой группе можно отнести лимфому Беркитта и так называемую назофарингиальную карциному. При подавлении иммунной системы в организме рост опухоли усиливается.

В настоящее время антигены, ассоциированные с опухолями, в частности опухолево-эмбриональные антигены, используются для иммунологической диагностики и оценки эффективности лечения ряда опухолей. Так, при гепатоцеллюлярном раке печени, термобластомах яичка и яичника определяют альфа-фетопротеин, при опухолях кишечника – раково-эмбриональный антиген, трофобластических опухолях – хориогенный гонадотропин и трофобластический бета-глобулин. Специфические антигены Т– и В-лимфоцитов используют для дифференциации лимфом.

Влияние злокачественных опухолей на организм

Различают 2 основные взаимосвязанные формы системного действия на организм, общие для всех злокачественных опухолей: конкуренцию с тканями организма за жизненно важные метаболиты и трофические факторы, а также тканей, приводящие к нарушению их дифференцировки и ослаблению реагирующего влияния со стороны организма.

Особенно существенны вызываемые опухолями сдвиги в углеводном обмене. В злокачественных опухолях человека в отличие от здоровых тканей не обнаруживается глюкоза. Тогда опухоли «насасывают» глюкозу из крови. Расходуются запасы гликогена печени и мышц, тогда путем глюконеогенеза в печени и почках вырабатывается глюкоза из неуглеводных производных. В тех случаях, когда глюконеогенез не стимулирован или опухоль имеет большие размеры, может наступить глубокая гипогликемия. По данным исследователей, содержание глюкокортикоидов в крови и моче больных повышается в период интенсивного роста опухоли.

Опухолевая ткань является своеобразной ловушкой азота. Введение в организм глюкозы сберегает азот.

Рост опухолей ведет к усиленной мобилизации липидов жировых депо и мышц и сопровождается гиперлипидемией.

У больных раком желудка, легких, молочной железы по мере распространения процесса наблюдаются прогрессирующее снижение уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови и нарушение зависимости между продукцией гормона передней доли гипофиза и гормонов других желез внутренней секреции, в частности резкое снижение содержания в крови трийодтиронина гормона. У больных злокачественными опухолями различной локализации повышен порог чувствительности гипоталамогипофизарной системы, регулирующей секрецию адреналостероидрв.

К настоящему времени выделено более 500 форм опухолей (Н. А. Краевский, А. В. Смольянникова, 1976). В основу номенклатуры и классификации опухолей положены гистогенетический и гистологический принципы. Макроскопический вид опухоли разнообразен: округлая форма, овальная, в виде гриба, цветной капусты. Поверхность ее может быть гладкой, бугристой, шероховатой, покрытой язвами. По отношению к просвету полого органа опухоль может расти эндофитно – вглубь стенки или экзофитно – в просвет полости желудка, мочевого пузыря, глотки. Микроскопически граница между опухолью и окружающими тканями часто не различима. Истинных капсул опухоль не имеет.

Основанием для установления диагноза опухоли при гистологическом ее исследовании является наличие структурного атипизма формирующих ее клеток и всего образования в целом. Критерием к злокачественности является способность опухоли к метастазированию. Существует целый ряд патологических процессов, пограничных с опухолями, для обозначения которых вместо суффикса «нома» употребляют суффикс «оз», например, фиброматоз, аденоматоз и т. д.

Диагноз. Основу диагностики опухолей составляет современное их распознавание на ранних стадиях развития заболевания, когда наиболее эффективно применение радикальных методы лечения. Большое значение в раннем распознавании опухоли имеет онкологическая настороженность врача, назначая тщательное обследование больного, независимо от предъявляемых жалоб и коллегиальное решение вопроса в трудных для диагностики случаях. Особенно это касается лиц старше 40 лет, когда риск заболевания злокачественными опухолями повышается.

Диагностику опухоли разделяют на первичную, проводимую в поликлинике, и уточняющую – в стационаре. Здесь, кроме клинических методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), применяются и инструментальные (рентгенологический, эндоскопический, морфологический и радиоизотопный) методы диагностики. Для распознавания ранних форм рака легкого используют крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки, рака желудка и толстой кишки – фиброгастроскопию и колоноскопию с прицельной биопсией, рака шейки матки – цитоскопическое исследование, молочной железы – осмотр, пальпация, рентгенологическое и морфологическое исследования.

Перед радикальным оперативным лечением определяют локализацию первичной опухоли, анатомические особенности ее роста, гистологическое строение, степень дифференцировки и стадию заболевания – это местные критерии; к общим критериям относят генетическую предрасположенность больного к тем или иным опухолям, его иммунологический статус.

Определяются степень операционного риска, возраст больного, сопутствующие заболевания. Проводится всесторонне рентгеновское обследование. Для уточнения диагноза назначают томографию. Берут материал на биопсию. Но следует заметить, что биопсию остеогенных сарком производят только по абсолютным показаниям.

Радиоизотопные методы исследования основаны на способности многих опухолей и их метастазов накапливать радиоактивные нуклиды и используются для определения локализации опухоли, ее границ, наличия метастазов, оценки результатов лечения.

Лабораторные методы исследования в онкологии применяются с той же целью, что и в любой хирургической клинике. В тех случаях, когда комплекс методов уточняющей диагностики оказывается недостаточным, показана диагностика операция, особенно при подозрении на опухоль органов брюшной полости. Лечение доброкачественных опухолей в основном оперативное, хотя возможно применение лучевой терапии, криодеструкции и других методов. Доброкачественные опухоли должны оперироваться радикально, особенно когда имеется риск их малигнизации. Лечение злокачественных опухолей проводится различными методами в зависимости от характера роста и гистологической формы опухоли, ее локализации, клинической стадии, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др. Лечение онкологических больных может быть радикальным, при котором модно рассчитывать на полное излечение, паллиативным, направленным на продление жизни больного, и симптоматическим. Основными методами лечения опухолей являются оперативное их удаление, лучевая терапия и лекарственная терапия с применением противоопухолевых средств, антибиотиков и гормональных препаратов. Интенсивно изучаются возможности иммунотерапии рака. Разрабатываются и внедряются в практику комбинированные и комплексные методы лечения: оперативные, лучевые, лекарственные препараты, их комплексное и комбинированное сочетание. Оперативное лечение является основным при большинстве опухолей. Но при нем необходимо знать степень распространения опухолевого процесса, решить объем операции и необходимость включения дополнительных методов лечения. Радикальная операция злокачественных опухолей предполагает полное удаление опухоли или органа в пределах здоровых тканей, по принципу абластичности. Так, при тотальной и субтотальной резекции желудка по поводу рака иссекают единым блоком большой и малый сальники, желудочно-поджелудочную связку и клетчатку, в которых расположены региональные лимфатические узлы. При раке матки удаляют ее, единым блоком яичники и маточные трубы с широкими связками матки, а при необходимости и с параметральной клетчаткой.

К специальным методам оперативного лечения злокачественных опухолей относят электрохирургию, криодеструкцию, разрушение опухоли лучами лазера.