Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

Врачи XIX в. рассматривали непонятное им течение легочного туберкулеза как смену трех последовательных периодов, хотя переход от одного к другому часто был незаметным, новые симптомы накладывались на уже имевшиеся и – до появления таких надежных средств диагностики, как анализ мокроты, туберкулиновая проба и флюорография, – установить точный диагноз удавалось уже только на запущенных стадиях. К тому же пациенты нередко умирали до наступления третьего периода или выздоравливали даже в очень тяжелых случаях. Продолжительность всех трех периодов болезни, как и остальные особенности туберкулеза, была непредсказуемой, а переход от одного периода к другому случался далеко не всегда. Кроме того, легочные инфекции бывают как односторонними, так и двусторонними, хотя первые более распространены и левое легкое поражают гораздо чаще. Пульмонолог Фишберг так описывал вариабельность этого заболевания:

Непрерывное ухудшение, завершающееся смертью пациента, или непрерывное улучшение, ведущее к выздоровлению, при хроническом туберкулезе наблюдаются редко. Такое характерно либо для прерванной формы, либо для острой скоротечной чахотки. Однако обычно хроническая чахотка протекает прерывисто, приступами, я бы сказал, произвольно, течение острое или подострое, с периодами ремиссий, во время которых беспокоящие пациента симптомы более или менее ослабевают и он может чувствовать себя даже относительно хорошо{128}.

То есть эти периоды сменяются плавно и несколько произвольно, поэтому рассматривать их следует не как четко разграниченные, а как условные.

Первый этап: ранняя стадия туберкулеза

Активная форма обычно начинается постепенно, но с классического раннего симптома, который многие ошибочно принимают за обычную простуду, – с сухого надсадного кашля, беспокоящего больного прежде всего перед сном и сопровождающегося першением в горле. На ночь кашель может проходить и возобновляется только на рассвете, подчас мучительными приступами, длясь, пока грудная клетка не очистится. Если этот кашель совсем непродуктивный, то, скорее всего, приступы будут продолжаться в течение всего дня, лишь усиливаясь к вечеру, от чего больной не может заснуть, мучается от бессонницы, усталости, боли в груди и горле. Чахоточный кашель нередко провоцирует приступы рвоты различной интенсивности. На этом же этапе заболевшие отмечают появление одышки даже после легкой физической нагрузки, потерю веса, усиливающуюся бледность, снижение продуктивности на работе или в учебе, потерю аппетита и увеличение лимфатических узлов.

Постоянная слабость – основное клиническое проявление с самого начала заболевания, и зачастую этот симптом пациент замечает в первую очередь. Эта усталость возникает без видимых причин. В начале XX в. «туберколог» Чарльз Майнер вкратце описывал ее так: «Всё тело словно переполнено "бессилием", трудно даже дышать, пациент ложится отдохнуть и ощущает, как все конечности наливаются тяжестью. Они ноют от усталости… и человек доселе энергичный, проснувшись, не чувствует ни бодрости, ни прилива сил, и браться за работу ему не хочется»{129}.

Второй этап: туберкулез средней тяжести

Четкой границы между первой и второй стадиями туберкулеза нет. Однако на втором этапе болезни кашель учащается и становится мучительнее. Бугорки-туберкулы множатся в легких, образуя воспаленные полости. Они постоянно заполняются мокротой, из-за чего пациенты откашливают все больше густой зеленоватой и вонючей слизи. Количество такой мокроты очень разное, но за стуки может набираться и больше полулитра. На какое-то время отхаркивание мокроты приносит облегчение, но кашель всегда возвращается все более мучительными и частыми приступами.

Еще один признак развития болезни – гектическая (изнуряющая) лихорадка, когда один или два раза в день температура подскакивает до 39–40 ℃, что сопровождается ознобом и обильным ночным потоотделением. Из-за этой досаждающей особенности туберкулеза пациент лежит без сил, мокрый от пота, снова и снова пытаясь заснуть. Однако температурная кривая в разных случаях может отличаться. Обычно динамика у нее прерывистая, но бывает и стабильно высокой, что указывает на неблагоприятный прогноз. Кроме того, лихорадка может и вовсе отсутствовать.