Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

Индустриализация и потрясения, которые она с собой принесла, в значительной степени и объясняют хронологию современного туберкулеза. В Англии, «первой индустриализированной стране», волна туберкулезной эпидемии была на максимуме с конца XVIII в. до 1830-х гг., а затем начала медленное, но неуклонное снижение, по мере того как улучшались жилищные и санитарные условия, качество питания, росла заработная плата. Для таких стран, как Франция, Германия и Италия, где индустриализация началась позже, рост заболеваемости туберкулезом тоже начался позже, а спад – только в начале XX в., когда на смену индустриализации пришла экономика современного типа.

Легочный туберкулез стал основной причиной смертности прежде всего в промышленно развитых странах Северной Европы, но на общественном здоровье стран, все еще преимущественно сельскохозяйственных, таких как Италия и Испания, отразился в гораздо меньшей степени, что подтверждает взаимосвязь между этой болезнью и экономическими преобразованиями. Более того, даже в границах одной страны география распространения туберкулеза соответствовала модели экономического развития. Например, в Италии болезнь в первую очередь затронула промышленные города севера, Милан и Турин, а крестьянские сообщества на юге, где люди трудились в основном на свежем воздухе, пострадали значительно меньше. В 1922 г. Морис Фишберг, один из ведущих американских экспертов, писал: «Встречаемость болезни сопутствует цивилизации или же контактам первобытных народов с цивилизованным человечеством. По-видимому, единственные регионы, где туберкулеза нет, лишь те, что населены примитивными племенами, которые не сталкивались с цивилизацией»{127}.

Современная история туберкулеза поделена на две эпохи – до и после открытия, сделанного Робертом Кохом в 1882 г. Он обнаружил Mycobacterium tuberculosis – возбудителя туберкулеза, что утверждало микробную теорию болезни и доказывало, что чахотка заразна. Принципиальное различие двух эпох истории туберкулеза заключается в том, как понимали и воспринимали это заболевание с точки зрения влияния, оказываемого им на общество, и в свете мер общественного здравоохранения, которые были приняты в связи с его распространением. Эта глава посвящена «романтической» эпохе чахотки (1750–1882), а в следующей главе мы поговорим о современном туберкулезе. Но начнем с этиологии и симптоматики.

Этиология

Бактерию Mycobacterium tuberculosis в 1882 г. открыл Роберт Кох, поэтому ее называют еще и палочкой Коха или бактерией туберкулеза. Заразиться ею люди могут четырьмя способами, но степень риска очень разная. Три из них относительно редки и играют в современной эпидемии лишь вспомогательную роль. Первый способ – трансплацентарная передача от матери к плоду, второй – инокуляция бактерий через ссадины и царапины или при использовании нестерильной иглы, третий – употребление в пищу зараженного молока или мяса.

Чрезвычайно важное значение имеет четвертый способ передачи – вдыхание бактерий, находящихся в воздухе внутри крошечных капель, которые больной туберкулезом выделяет при кашле, чихании и разговоре. Проникнув в организм при вдохе, палочки Коха внедряются в бронхиолы и альвеолы легких – тоненькие проходы и мешочки на концах дыхательных путей, куда поступает вдыхаемый воздух.

Втягиваясь с дыханием в самые глубокие ткани легких, туберкулезная палочка провоцирует в подавляющем большинстве случаев первичную легочную инфекцию. Но инфекция не синоним болезни. У здоровых людей организм практически всегда дает эффективный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Активизируются макрофаги – подвижные лейкоциты, поступающие из кровотока к месту первичного поражения. Они начинают поглощать вторгшиеся микроорганизмы, что приводит к формированию своеобразных узелков – гранулем. Тем временем другие фагоциты, так называемые эпителиоидные клетки, собираются вокруг гранулемы частоколом. В 90 % случаев через несколько недель или месяцев наступает выздоровление. Инфекция локализована, симптомы не проявляются, а болезнь не прогрессирует в активную форму. Человек и не догадывается о наличии благополучно локализованного очага поражения, однако бактерии внутри гранулемы изолированы, но не уничтожены. Они живы и способны вызвать болезнь позже, стоит только иммунной системе сильно ослабнуть. До реактивации, или повторного заражения, врачи считают такое приостановленное заболевание купированным, но у пациента констатируют латентный туберкулез.