Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

В Индии теоретические опасения Сейбина стали практической проблемой, когда выяснилось, что у некоторых детей, привитых целых 10 раз, иммунитет до сих пор не сформировался. Обеспокоенность вызывало и то, что эти дети получили довольно большое количество вируса. Изначально кампания не предусматривала многократных прививок, но в Индии некоторые дети в возрасте до пяти лет были вакцинированы порой и 25 раз, потому что из-за беспрецедентных мер по искоренению полиомиелита плановые вакцинации накладывались на национальные и региональные дни всеобщей иммунизации, а также на локальные акции по пресечению распространения инфекции.

В неспокойные 2003–2009 гг. возникли и другие проблемы. Одна из них заключалась в том, что ослабленные вирусы в вакцине Сейбина были все же живыми, а значит, всегда оставался риск, что в результате мутации они перейдут в вирулентное состояние и смогут поражать нервную систему, приводя к вспышкам вакциноассоциированного паралитического полиомиелита. Возможность, что вакцина спровоцирует эпидемию, отнюдь не теоретическая. Вспышки такого вакциноассоциированного полиомиелита произошли на Филиппинах (2001), Мадагаскаре (2002), в Китае (2004) и Индонезии (2005). Эти эпидемии, обращающие вспять весь прогресс в борьбе с болезнью, породили шутку, что ликвидировать полиомиелит без живой вакцины не получится, а с живой вакциной тоже не получится. Существование вакциноассоциированного полиомиелита также означает, что кампания не сможет завершиться, потому что всегда останется необходимость иммунизировать население против эпидемической болезни, вызванной самой вакциной. Проблема усугубляется тем, что люди с иммунодефицитом могут распространять вакцинный вирус на протяжении десятка лет. Поэтому, если кампания будет прекращена, накопление восприимчивых людей, не получивших вакцину, может привести к страшным эпидемиям среди невакцинированных.

По состоянию на середину 2018 г. из всех происшествий, связанных с вакциноассоциированным полиомиелитом, самое большое значение имеет инцидент в Демократической Республике Конго (ДРК). Там на волне кампании по введению живой вакцины вирус типа 2 вернулся в вирулентное состояние и вызвал 30 случаев полиомиелита в трех отдаленных провинциях. Тревогу вызывает и то, что, согласно генетическому анализу, вспышки в трех провинциях вызваны разными штаммами вируса, которые незаметно циркулировали в популяции уже на протяжении нескольких лет.

Вспышки в ДРК вынесли на обсуждение четыре важные проблемы. Во-первых, наличие разных штаммов позволяет предположить, что вирус типа 2 широко распространился по большой территории страны, причем незаметно. Во-вторых, поскольку одна из вспышек произошла на границе с Угандой, сразу возникает вопрос о международной угрозе распространения заболевания. В-третьих, возвращение полиомиелита в ДРК – проблема, поскольку там сложности с обеспечением безопасности и плохой транспорт, что затрудняет эпидемиологический надзор, отслеживание случаев заболевания и вакцинацию. И наконец, в-четвертых, по иронии судьбы единственный способ сдерживания эпидемии – вводить еще больше моновалентных живых вакцин с вирусом типа 2, что создает опасность дальнейших вспышек из-за перехода вируса в вирулентную форму.

Поэтому, согласно оценке руководителя глобальной кампании по борьбе с полиомиелитом Мишеля Зафрана, вспышки заболевания в ДРК несомненно свидетельствуют о самом серьезнейшем кризисе в проекте ликвидации. И это гораздо опаснее, чем распространение эндемичного вируса полиомиелита дикого типа в Афганистане, Пакистане и Нигерии. Вспышки в ДРК, по мнению Зафрана, могут серьезно затормозить глобальную кампанию либо вовсе обернуться для нее полным провалом{214}.

Даже в случае очевидной победы в ДРК и остальных странах с эндемичным полиомиелитом перспективы останутся неопределенными еще долгое время. Согласно политике ВОЗ, заболевание можно считать ликвидированным на основании одного-единственного признака прекращения передачи – отсутствия острого вялого паралича. Однако полиомиелит печально знаменит тем, что может циркулировать незаметно, поскольку зачастую заражение протекает без симптомов или вызывает лишь легкое недомогание, как при гриппе. В этом отношении полиовирус радикально отличается от оспы, которую удалось искоренить отчасти благодаря яркой симптоматике, которая упрощала выявление заболевших. При полиомиелите паралич и поражение нервной системы возникает менее чем в 1 % случаев заражения. Выходит, отсутствие паралича даже на протяжении нескольких лет – ненадежный признак окончания передачи заболевания. Слишком легко можно объявить страну свободной от заболевания преждевременно, как это произошло в Албании. Там случай полиомиелита был зарегистрирован почти через десять лет после последнего случая острого паралича. А даже один случай паралитической формы полиомиелита обычно указывает на наличие по меньшей мере сотни бессимптомных носителей.