Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Известно, что прогестерон действует на гладкие мышцы матки, расслабляя их, но он также воздействует на эндотелиальные клетки сосудов и нервные клетки, на макрофаги и тромбоциты. Кроме того, механизмов воздействия на клеточном и молекулярном уровнях у прогестерона несколько: через стероидные ядерные рецепторы, через рецепторы и взаимодействие с мембраной клеток и изменение ее электрической проводимости, через обмен ионов кальция, через вовлечение многочисленных белков и других органических веществ, в том числе киназ, энзимов, синтаз.

Сразу же после менструации с началом фолликулярной фазы растущий уровень эстрадиола вызывает пролиферацию эпителиальных и стромальных клеток эндометрия, а также стимулирует рост сосудов посредством выработки васкулярного эндометриального фактора роста (ВЭФР) стромальными клетками. В лютеиновой фазе прогестерон вызывает децидуальную реакцию вокруг сосудов. Специальный белок (ангиопротеин-1) является стабилизатором сосудов и одновременно блокирует их чрезмерное разрастание, что также поддерживается прогестероном.

Другим веществом белковой природы, которое вырабатывается децидуальным эндометрием под воздействием прогестерона, является тканевой фактор (ТК), играющий очень важную роль как рецептор для фактора коагуляции VII и его активной формы VIIа. Соединение ТК с факторами коагуляции провоцирует цепочку тромбообразования. Поэтому вторая фаза цикла и беременность характеризуются повышенным физиологическим уровнем свертываемости крови.

В середине лютеиновой фазы, когда повышается пик гормона и начинается имплантация, у женщины наблюдаются максимальное гемостатическое состояние (наименьший шанс кровопотери), максимальная активность веществ, понижающих распад фибрина (а значит, повышающих образование тромбов), и подавление веществ с протеолитическим действием (расщепляющих клетки).

Эти механизмы действия прогестерона важны для защиты матери от агрессивно внедряющегося хориона плодного яйца: с одной стороны, подавленная протеолитическая активность помогает ему легче имплантироваться, но, с другой стороны, кровотечение, которое может наблюдаться из-за разрушения хорионом микрососудов эндометрия, контролируется повышенными кровеостанавливающими механизмами (гемостазом). Также глубокое проникновение трофобласта в ткани эндометрия и матки строго контролируется прогестероном. В местах нарушенного эндометрия (после абортов, рубцов после операций), где усвоение прогестерона нарушено, может наблюдаться врастание трофобласта, что может проявиться патологией плаценты (placenta accreta и др.).

Если беременность не возникла, быстрое понижение прогестерона приводит к изменению среды эндометрия в сторону повышенной кровоточивости сосудов, что необходимо для возникновения менструации. Все эти процессы строго регулируемые и контролируемые и протекают синхронно.

14.5.1. Прогестерон и маточный гемостаз

Все абнормальные кровотечения матки можно условно разделить на две группы по механизму развития: (1) кровотечения, в которых наблюдается нарушение эндометриального гемостаза, (2) кровотечения, в которых нарушены строение и функция эндометриальных сосудов в результате повреждения или нарушения ангиогенеза.

Нарушения гемостаза проявляются обильными (тяжелыми) менструальными кровотечениями, которые в 11 % случаев начинаются с менархе в подростковом возрасте. Болезнь Виллебранда, при которой нарушается выработка фактора фон Виллебранда, важного фактора свертываемости крови, встречается в 20 % случаев меноррагии.

Использование контрацептивов, особенно прогестинов пролонгированного действия (например, Мирена, Депо-Провера), тоже приводит к возникновению абнормальных маточных кровотечений. Кровотечения связаны с формированием больших тонкостенных сосудов, несмотря на повышенный уровень тканевого фактора. При этом также наблюдается большое количество незрелых сосудов и частично зрелых сосудов, а также густота их распределения. Это множественные кровоточивые сосуды, легко повреждающиеся и ломающиеся, что приводит к возникновению прорывных кровотечений на фоне длительного использования прогеcтинов. Процессы свертываемости крови и гемостаза при этом не нарушены. В тканях эндометрия также наблюдается повышенный уровень окислительных процессов и образования веществ, повреждающих эндометрий.

У женщин, имеющих миомы и полипы, тоже отмечаются абнормальные кровотечения, как во время менструации, так и между ними. Около одной трети женщин с полипами и миомами жалуются на кровотечения.