Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Не все миомы сопровождаются кровотечением, потому что в большинстве случаев они находятся вне эндометрия (субсерозно или интерстициально). Субмукозные миомы находятся в полости матки в тесном соприкосновении с эндометрием. Установлено, что классическая кровоточащая миома является сосудистой опухолью, имеющей расширенные варикозно венозные сосуды — venous ectasia. Это объясняется повышенной активацией эстрогенных рецепторов, опухолевого фактора и ряда других факторов, влияющих на функцию сосудов (фибропластический фактор роста, связанный с гепарином эпидермальный фактор роста, паратиреоидный гормон, пролактин и др.). Расширенные венозные сосуды кровоточат больше во время месячных.

В отличие от миом полипы чаще характеризуются кровотечением вне менструации, то есть метроррагиями. Механизм возникновения кровотечения при полипе неизвестен. Исследование полипов показывает повышенную микроциркуляцию крови в них, а также наличие сосудов с нарушенной структурой. Эти сосуды расширенные, тонкие и легко кровоточивые.

14.5.2. Нарушения свертываемости крови

Беременность сопровождается физиологическими изменениями крови, качества которой кардинально меняются. С одной стороны, во время беременности женщина может чаще кровоточить. С другой стороны, в системе свертываемости (коагуляции) наблюдается тенденция к тромбообразованию, особенно в конце беременности.

Большинство наследственных заболеваний, связанных с кровотечениями, при беременности протекают без обострения.

Нормальная беременность ассоциируется с постепенным увеличением нескольких коагуляционных факторов: фибриногена, VII, VIII, X, XII, фактора Виллебранда (VWF), особенно в третьем триместре. Другие факторы (II, V, IX, XI и XIII) увеличиваются незначительно, или их уровень не меняется. При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевой активатор плазминогена — вещество, которое играет важную роль в тромбообразовании. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ) и Д-димер тоже увеличиваются. Показатели большинства факторов коагуляции возвращаются в норму не раньше 8 недель после родов.

Кровь беременной женщины становится вязче, несмотря на больший объем плазмы. Концентрация тромбоцитов, наоборот, понижается на 10 % и наблюдается физиологическая тромбоцитопения, чаще в третьем триместре.

Такие изменения в крови важно учитывать в правильной постановке диагноза, потому что большинство лекарственных препаратов при беременности противопоказаны, а неграмотное вмешательство в систему свертываемости крови у беременных может закончиться катастрофическими последствиями как для женщины, так и для плода.

Все заболевания системы свертываемости крови у беременной женщины можно разделить на те, которые сопровождаются кровотечением (тромбоцитопении, наследственные заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением, обретенная гемофилия, тромболитические микроангиопатии), и те, которые сопровождаются повышенным тромбообразованием (тромбофилии).

Высокие уровни прогестерона опасны прежде всего тромбообразованием, поэтому заболевания, при которых наблюдается образование тромбов, представляют больший риск для беременной женщины в ходе беременности. Во время родов нарушения свертываемости крови, напротив, опасны больше из-за высокого риска кровотечения.

14.5.3. Прогестерон как вазодилататор

Вопрос о том, расслабляет ли прогестерон сосуды, то есть, является ли вазодилататором, спорный. Исследований, которые были посвящены вопросам влияния стероидных гормонов на сосуды, не так много, но категории женщин и критерии оценки результатов, как и виды гормонов, которые применялись в этих исследованиях, настолько разные, что это затрудняет сделать правильные выводы. Чаще всего изучалось влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, в основном у женщин в постменопаузе.

В сужении и расширении (релаксации) сосудов участвует большое количество веществ, в том числе те, которые содержат азот: нитро-L-аргинин и синтаза оксида азота (СОА, NOS). Активность разных видов NOS зависит от стероидных гормонов, но может регулироваться эстрогеном. Известно, что эстроген может приводить к сужению сосудов. Но исследования на животных, у которых были удалены яичники, показали, что реакция сосудов на прогестерон и прогестины разная.

Введение прогестерона вызывало расширение сосудов, в то время как некоторые прогестины такого эффекта не производили. Поэтому вопрос о том, насколько прогестерон может модулировать функцию синтаз оксида азота, остается открытым для исследования и обсуждений.