Читаем Хирургические болезни полностью

Хирургические болезни

Г. Г. Макшанов , Геннадий Григорьевич Мармыш , Петр Васильевич Гарелик

При деструктивном остром аппендиците, осложнившемся перфорацией, иногда после острейших болей наступает фаза мнимого благополучия: боли уменьшаются, самочувствие существенно улучшается, что может быть причиной диагностических ошибок.

Осложнения острого аппендицита.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Перфорация червеобразного отростка.

3. Перитонит:

• местный: ограниченный (аппендикулярный обсцесс), неограниченный;

• распространенный: разлитой, общий.

4. Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены и/или ее ветвей).

5. Мезаденит (серозный, гнойный).

Наиболее частые локализации аппендикулярного аб-сцесса:

1. парацекальный (внутрибрюшной, забрюшин-ный);

2. тазовый;

3. межкишечный;

4. подпеченочный;

5. поддиафрагмальный.

Диагностика

• Повторный анализ крови и мочи

• Ректальное и вагинальное исследование

• Ультразвуковое исследование

• Фиброгастроскопия

• Лапароскопия

• КТ, ЯМР

Тактика

1. При установленном диагнозе острого аппендицита больные подлежат экстренному оперативному вмешательству.

2. При сомнительной симптоматике производится динамическое клиническое наблюдение с повторным исследованием крови, термометрией.

3. Наиболее надежным дифференциально – диагностическим приемом является лапароскопия

4. При невозможности исключить острый аппендицит производится диагностическая операция. Поиск всех известных симптомов острого аппендицита (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.

5. При наличии плотного аппендикулярного инфиль-трата должна производиться интенсивная консерва-тивная терапия. После рассасывания инфильтрата через 4…6 недель выполняется аппендэктомия.

6. При прогрессировании процесса и развитии периаппендикулярного абсцесса – вскрытие абсцесса забрюшинным доступом по Н.И. Пирогову.

Лечение острого аппендицита

1. Лапароскопическая или лапароскопически ассистированная аппендэктомия

2. Открытая аппендэктомия по способу Волковича-Дьяконова.

3. При распространенном перитоните аппендикулярного происхождения производится срединная лапаротомия, аспирация содержимого брюшной полости, аппендэктомия, санация, интубация тонкой кишки, брюшной полости или лапаростомия.

Хронический аппендицит

Этиология.

Непосредственной причиной хронического аппендицита является микрофлора кишечника.

Патогенез

Механизм развития хронического аппендицита:

1. Резидуальный

2. Первично-хронический

3. Хронический рецидивирующий

Хронический резидуальный аппендицит является исходом консервативного лечения или своевременно недиагностированного острого аппендицита.

Острые явления аппендицита стихают, остаются ло-кальные тупые, тянущие, колющие боли в правой подвздошной области. Временами после приема пищи или физического напряжения боли могут усиливаться, а периодически прекращаются.

Имеют место диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, изжога, неустойчивый стул, чувство вздутия живота.

При поверхностной пальпации живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области. Температура, как правило, нормальная, анализы крови и мочи без особенностей.

Остаточные явления после перенесенного аппендицита могут продолжаться месяцами и даже годами вследствие хронического воспаления, облитерации просвета и спаечного процесса.

Первично-хронический аппендицит весьма редкая патология. Клинически проявляется неприятными ощущениями, тупыми болями различного характера в правой подвздошной области и периодическими диспептическими расстройствами.

Диагностика сложная, необходимо исключить все возможные заболевания двенадцатиперстной кишки и слепой кишки, урологические заболевания, патологию гинеталий у женщин.

Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими приступами аппендикулярной колики, которая достаточно легко купируется анальгетиками и спазмолитиками. Температура во время приступа может повышаться до субфебрильных цифр. Лейкоцитоз, как правило, не превышает нормальные колебания.

Анамнез – перенесенный приступ острого аппендицита

Ультразвуковое исследование – утолщение стенки отростка, наличие замкнутых полостей в области отростка

Компьютерная томография – деформация, изме-нение толщины стенки отростка, обнаружение каловых камней и кист червеобразного отростка.

Ирригография – просвет червеобразного отростка не заполняется контрастом.

Лапароскопия – визуальный осмотр отростка: спайки, деформации, кисты и т.д.

Лечение оперативное – удаление измененного червеобразного отростка открытым способом или с использованием видеолапароскопических технологий.