Хирургические болезни

• сдавливающий (констриктивный) перикардит;

• декомпенсированный порок сердца.

Клиника

При предпеченочном блоке функция печени длительное время существенно не страдает, поэтому асцит наблюдается крайне редко.

Наиболее типичные симптомы:

1. кровотечение из расширенных вен пищевода;

2. печень не увеличена, край ее острый;

3. спленомегалия;

4. гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение свертываемости крови)

При внутрипеченочном блоке основными симпто-мами являются:

1. наличие цирроза печени (85…90%);

2. спленомегалия;

3. расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки;

4. асцит;

5. кровотечение из вен пищевода.

При надпеченочном блоке весьма часто имеет место симптоматика со стороны сердечной дея-тельности (порок сердца, перикардит). Собственно портальная гипертензия характеризуется прогрессирующей гепатомегалией, нарастающим асцитом, умеренной спленомегалией, выраженным коллатеральным венозным кровотоком в области брюшной и грудной стенки.

Диагностика

• Рентгеноскопия желудка и пищевода

• Эзофагогастроскопия

• Ультразвуковое исследование (УЗИ печени, селе-зенки, диаметр воротной и селезеночной вены, наличие асцита)

• Спленопортометрия

• Спленопортография

• Целиакография – контрастное исследование артериальных сосудов брюшной полости

• Кавография – исследование условий оттока крови из печеночных вен.

Лечение

При предпеченочном блоке для профилактики и лечения кровотечения из вен пищевода производятся операции, направленные на снижение портального дав-ления: портокавальный, мезентерикокавальный или спленоренальный анастомозы.

Если выполнение сосудистого анастомоза невоз-можно, создают органные анастомозы между системой воротной и нижней полой вены: оментогепатодиафрагмопексия, оменторенопексия, транспозиция селезенки в брюшную стенку (М.Д. Пациора и соавт., 1972), транспозиция селезенки в плевральную полость (Nylander, Turunen, 1955; И.Я. Макшанов, 1974).

Спленэктомия производится при гиперспленизме в сочетании с сосудистыми или органными ана-стомозами.

При кровотечении из вен пищевода применяется либо консервативная терапия: гемостатики и зонд Блекмора (рис. 8.1), либо производится операция, направленная на остановку кровотечения: перевязка вен кардии и пищевода в сочетании с оментогепатодиафрагмопексией.

Рис. 8.1. Положение зонда Блекмора с раздутыми желудоч-ной и пищеводной манжетками.

При внутрипеченочном блоке, в том числе при циррозе печени, оперативное лечение возможно при отсутствии острых явлений гепатита и симптомов печеночной недостаточности.

В целях снижения портального давления выполняются:

1. спленоренальные анастомозы;

2. оментогепатодиафрагмопексия – создание окольного лимфотока;

3. формирование органных анастомозов (транспозиция селезенки в брюшную стенку, плевральную полость);

4. спленэктомия при выраженных явлениях гиперспленизма;

5. при кровотечениях применяется зонд Блекмора в комбинации с гемостатической терапией или перевязка вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода и оментогепатодиафрагмо-пепсия.

При надпеченочном блоке производится лечение ос-новных заболеваний.

Доброкачественные опухоли печени

Классификация доброкачественных опухолей пе-чени

1. Эпителиальные:

• гепатомы;

• холангиогепатомы.

2. Мезенхимальные:

• гемангиомы;

• лимфангиомы;

• фибромы.

Доброкачественные опухоли бывают чаще всего врожденными, растут очень медленно. Опухоли не-большого размера до 4 см в диаметре обычно протекают бессимптомно. При опухолях более 5 см в диаметре появляются диспепсические расстройства и тупые боли в правом подреберьи или эпигастрии.

Диагностика

• Ультразвуковое исследование

• Компьютерная томография, ЯМР

• Лапароскопия

• Селективная артериография (цилиакография)

Лечение

При доброкачественных опухолях небольшого размера производится диспансерное наблюдение.

При значительных размерах опухоли выполняются радикальные или паллиативные операции.

Злокачественные опухоли печени

Наиболее часто из злокачественных новообразований в печени наблюдается рак.

Главными предраковыми заболеваниями являются цирроз печени, гематомы и описторхоз.

Гистологически рак бывает гепатоцеллюлярный, исходящий из гепатоцитов и холангиоцеллюлярный – из эпителия внутрипеченочных протоков. Рак печени дает ранние внутриорганные метастазы.

Клиника

На ранних стадиях симптоматика скудная, свидетельствующая об эндотоксемии: слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, снижение аппетита. Общие расстройства быстро нарастают, снижается масса тела, появляется боль в правом подреберьи или эпигастрии, иррадиирующая в область правой лопатки, надплечье. Боли вначале тупые, но сравнительно быстро приобретают жгучий характер, интенсивность их нарастает. В связи с сдавлением внутрипеченочных желчных ходов в позднюю стадию появляются признаки механической желтухи.