Хирургия при БП

— при обморожениях III–IV степеней — обезболивание (при обморожениях сегментов конечностей — кисти, стопы — футлярная новокаиновая блокада), согревание, прием профилактической дозы антибиотиков, внутривенное (по возможности — внутриартериальное) введение сосудорасширяющих средств (5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10–20 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина) 2 раза в день в течении 2 суток, прием внутрь 2 таблеток аспирина, местное лечение — см. лечение глубоких ожогов. При поражении крупных сегментов конечностей для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия — рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4–7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1–1,5 недели производят некрэктомию — вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшей к линии демаркации суставе. Следует отметить, что при обморожениях IV степени лечение практически всегда заканчивается ампутацией поврежденного сегмента конечности.

Профилактика обморожений:

— ношение удобной (не сдавливающей) одежды и обуви по сезону;

— тщательное просушивание одежды и обуви;

— полноценное питание (по белкам и витаминам);

— постоянно двигаться (приседания, бег трусцой, гримасничанье);

— не употреблять алкоголь на холоде и не курить;

— использование индивидуальных источников тепла — химические и солевые грелки, фляги с горячей водой.

Лекция № 10. Ампутации. Травмы головы

Из предыдущих лекций мы уже выявили основные показания к ампутациям:

— необратимый ишемический некроз конечности при СДС;

— ожоги и отморожения IV и, реже, III степеней;

— массивные разрушения сегментов конечностей при некоторых огнестрельных (дробовых) ранениях, минно-взрывных травмах и тяжелых травмах конечностей вообще;

— некоторые инфекционные осложнения ранений (гангрена, анаэробная инфекция).

Основные технические моменты проведения ампутаций:

1. Максимальная экономность. Чем длиннее культя, тем легче и проще изготовить для нее простейший протез.

2. Ампутации всегда выполняются в пределах здоровых тканей. Из этого следует, что при выполнении операции необходимы адекватное обезболивание и тщательный гемостаз (т. е. остановка кровотечения).

При проведении ампутации нужно сочетать местное и общее обезболивание. Местное — футлярные новокаиновые блокады, при умении — проводниковая анестезия. Общее обезболивание — использование смесей, содержащих наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кетанов, ксефокам) анальгетики и седативные средства (димедрол, андипал, корвалол, валокордин).

Для качественного гемостаза ампутацию проводят под жгутом, все видимые крупные кровеносные сосуды перевязывают лигатурами (см. пост о кровотечениях), мелкие сосуды можно прижечь раскаленным металлом. Для остановки капиллярного кровотечения из мышц по завершении операции культю обильно промыть 3 % раствором перекиси водорода.

3. Быстрота. Основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов ампутировал бедро в среднем за 4–5 минут, вам же, соответственно, это время можно смело умножать в 7–8 раз. Основная причина быстроты операции — наложенный жгут и кратковременность обезболивания.

4. Инструментарий для ампутации. Основными инструментами являются — острый скальпель, ампутационный нож для пересечения мышц, кровоостанавливающие зажимы (минимум 4), лезвие бритвы или осколок стекла с очень тонким сколом (для пересечения нервов) и хирургическая пила (с полотном или струной — пила Джигли). Все это продается в «Медтехнике», в крайнем случае можно заменить хозяйственно-бытовыми инструментами с соблюдением требований стерильности.

5. Во время операции необходимо начать инфузионную терапию (растворы вводить капельно медленно). Это необходимо, во-первых, для компенсации операционной кровопотери, во-вторых, для реанимационных мероприятий при осложнениях в ходе операции.

6. Кость отпиливается так, чтобы мягкие ткани выступали над ней на такое расстояние, чтобы при сближении их краев образовывался пласт толщиной не менее 5–6 см, для этого кожа, фасции и мышцы рассекаются по типу «рыбьей пасти». Это делается для того, чтобы будущий протез упирался не в кость, а в мягкие ткани.

7. Нервы осторожно выделяются и после введения в них 0.5 мл 1 % раствора новокаина пересекаются лезвием бритвы как можно глубже в толще тканей.

8. Поверхность мышц и опил кости укрываются двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими водорастворимые мази с антибиотиками. С целью предотвращения расхождения кожных лоскутов их края сближаются двумя-тремя временными швами. Края раны культи обкалываются антибиотиками (см. лекцию № 4). Обеспечивается иммобилизация конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.