Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения

Одни пациенты «забывают» выполнять эти задания, а другие решаются на открытый бунт и отказываются их делать. Эту проблему необходимо решать. В статье для журнала Cognitive Therapy and Research мы с доктором Жаклин Персонс писали о выявленной по результатам исследования сильной позитивной взаимосвязи между готовностью выполнять эти задания по самопомощи и итоговым успехом психотерапии. К моменту окончания терапии состояние пациентов, регулярно выполнявших хотя бы некоторые задания по самопомощи, улучшалось в среднем на 80 % по шкале депрессии Бека. У тех же, кто не выполнял эти задания, уровень улучшения составил 0 %. Этот поразительный результат говорит о том, что готовность регулярно выполнять задания по самопомощи может быть важнейшим фактором успеха психотерапии.

Эта проблема интересна еще и тем, что возвращает когнитивно-поведенческих терапевтов к старой нерешенной задаче сопротивления. Почему некоторые пациенты приходят за помощью, а затем саботируют терапевтический процесс? Как мотивировать таких пациентов к более активному сотрудничеству?

Первый вопрос, который нужно себе задать, когда пациент не выполняет задания, – хорошо ли вы разъяснили пациенту их цель, суть и важность? Многие считают, что психотерапия – это то, что происходит в кабинете у психотерапевта. Вы сидите (или лежите на кушетке) и делитесь своими чувствами с психотерапевтом, который слушает и задает вопросы, а ваше состояние улучшается благодаря полученным на этих сеансах знаниям и благодаря эмоциям, которые вы на них выражаете. Сама мысль, что между сеансами нужно выполнять какие-то «задания по самопомощи», многим кажется странной.

В моей клинике все новые пациенты получают копию памятки «Концепция самопомощи» после оценки их состояния. Их просят прочитать эту памятку, заполнить ее и отдать психотерапевту на первом же сеансе. В памятке подчеркивается важность выполнения заданий по самопомощи и описываются типы заданий, которые, возможно, будут использоваться в ходе терапии. Пациент должен ответить на вопрос, готов ли он принимать участие в этом аспекте терапии («да», «нет», «требует обсуждения»), и если да, то как долго. Кроме того, нужно уточнить, сколько минут в день и сколько дней в неделю он может тратить на задания по самопомощи. Ответы на эти вопросы сразу дадут психотерапевту понять, может ли тут возникнуть проблема. Некоторые пациенты избегают этой темы и не заполняют эту часть памятки. Обычно я мягко расспрашиваю их, чтобы обсудить задания по самопомощи до начала собственно терапии.

В памятке также есть список причин, по которым пациент не хочет выполнять эти задания. Пациента просят ответить, насколько каждая причина соответствует их ощущениям: «значительно», «средне», «отчасти» или «совсем не соответствует». И в этом случае анализ ответов покажет психотерапевту (и пациенту), почему упражнения по самопомощи могут стать проблемой. С тех пор, как я сделал обязательным заполнение этой памятки и ее анализ с психотерапевтом, пациенты моей клиники стали гораздо охотнее выполнять задания по самопомощи.

Напомню, с чем может быть связана недостаточная готовность выполнять домашние задания: иногда психотерапевт плохо объясняет, что пациент должен делать или почему он просит пациента это делать. Под конец сеанса я обычно составляю список: то, что я попрошу пациента выполнить между сеансами. Я обсуждаю этот список с пациентом, чтобы убедиться, что мы друг друга поняли, а в начале следующего сеанса просматриваю его и обсуждаю проделанную пациентом работу: так он поймет, что я отношусь к домашним заданиям серьезно и мне интересны его успехи. Я стараюсь отмечать положительные моменты и хвалю пациента, чтобы он не стыдился и не боялся моей критики.

Если вы четко обговорили домашнее задание, но пациент все-таки его не выполнил, спросите, почему так произошло. Возможно, вы не определили как следует проблему, с которой ему требуется помощь. Возможно, пациенту не нравятся методы, которые вы предлагаете. Одна пациентка, Джесси, во время одного из первых сеансов рассказала мне о своей проблеме: она не могла определиться, что ей делать – развивать свою собственную компанию по декору интерьеров или согласиться занять вакансию в одной местной компании, которая уже не раз предлагала ей работу. Я предложил ей перечислить преимущества и недостатки каждого из вариантов, чтобы мы могли обсудить их в следующий раз.

Но на следующем сеансе Джесси выглядела раздраженной, и оказалось, что задание она не выполнила. Она сказала, что я ей не нравлюсь и что она испытывает смешанные чувства от психотерапии: ее проблема с работой не так уж важна, а поговорить ей хочется о своей неудовлетворительной семейной жизни. Джесси призналась, что у нее роман с соседом: по ее словам, умом она понимала, что это плохая затея, но была не готова прекратить отношения. Как выяснилось, она боялась, что я буду ее осуждать и укажу на необходимость блюсти супружескую верность.