Клиническая гастроэнтерология

Группы причин	Причины
Токсико- метаболический (Toxic and Metabolic)	Алкоголь
	Курение
	Лекарства
	Токсины
	Гиперкальциемия
	Гиперпаратиреоз
	Гиперлипидемия
	Хроническая почечная недостаточность
	Сахарный диабет
Идиопатический (Idiopathic)	Ранний
	Поздний
Наследственный (Genetic)	Аутосомно-доминантный тип: катионический трипсиноген (мутация кодонов 29 и 122)
	Аутосомно-рецессивный тип/модификация генов (CFTR-мутация, SPINCI-мутация, катионический трипсиноген -мутация кодонов 16, 22 и 23, недостаточность a1-антитрипсина)
Аутоиммунный (Autoimmune)	Изолированный
Синдром аутоиммунного хронического панкреатита (синдром Sjogren, первичный билиарный цирроз печени, воспалительные заболевания кишечника)
Рецидивирующий или после тяжелого острого (Recurrent and Severe Acute Pancreatitis Associated Chronic Pancreatitis)	Постнекротический тяжелый
	Рецидивирующий
	Сосудистые заболевания
	Постлучевой
Обструктивный панкреатит (Obstructive)	Pancreas divisum
Патология сфинктера Одди
Протоковая обструкция (например, опухолью)
Периампулярные кисты стенки двенадцатиперстной кишки
Посттравматические рубцовые изменения панкреатического протока

Данная классификация ориентирует на понимание причин, вызывающих ХП и, следовательно, на реализацию соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и привлекательность для практики. Нельзя не отметить, что в ней отсутствуют такие формы, как билиарнозависимый и инфекционный панкреатит, представленные в странах СНГ (В. Т. Ивашкин и соавт., 1990).

Патогенез

Одним из главных механизмов реализации многочисленных этиологических факторов при ХП является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь, трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов.

Защитные механизмы, предохраняющие в норме поджелудочную железу от самопереваривания:

1. неизмененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не повреждают;

2. достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы;

3. щелочная среда ткани железы;

4. достаточное образование слизи эпителиальными клетками протоков;

5. неизмененный лимфоотток от железы;

6. нормальный отток панкреатического сока.

Концепция ферментативного аутолиза ткани железы остается ведущей в понимании основных механизмов развития обострений ХП различной зтиологии: алкогольного, билиарного или идиопатического.

«Заброшенный» вследствие рефлюкса в протоки ПЖ сок, содержащий активированный в кишечнике трипсин или желчь, становится пусковым фактором для активации новых порций трипсиногена внутри ацинарной ткани железы, а также для перехода проэластазы в эластазу и активации неактивной формы фосфолипазы А в активную. Следствием этого «саморазвивающегося» процесса – неуклонно прогрессирующего (несмотря на противодействие эндогенных ингибиторов) аутолиза ткани – являются дополнительные обменные нарушения, которые в сочетании с феноменом «уклонения» ферментов в кровь приводят к «панкреатической токсемии». Нарушаются гемо- и лимфодинамика, функциональная активность ряда органов; наблюдаются выраженные сдвиги в калликреин-кининовой системе крови, повышение уровня биогенных аминов, вазоактивных веществ – серотонина и гистамина.

Механизмы патогенеза клинических синдромов при ХП:

1. Воспаление

2. Обструкция панкреатических протоков

3. Высокое давление в панкреатической ткани (синдром компартмента)

4. Фиброз ткани с вовлечением чувствительных нервных окончаний

5. Нейропатия, характеризующаяся увеличением в панкреатической ткани числа и диаметра чувствительных нервных окончаний, а также воспалительным повреждением нервных оболочек, облегчающим воздействие токсических субстанций на нервные элементы

6. Оксидативный стресс