Клиническая гастроэнтерология

Гиперпаратиреоидизм считается наиболее редкой причиной.

Роль гиперлипидемии окончательно не установлена при ХП.

На поджелудочную железу могут воздействовать токсические вещества (например, растворители), лекарственные препараты. Разные группы лекарственных препаратов могут обладать разной степенью риска индукции острого или обострения ХП:

1. группа высокого риска (диуретики, аспирин, цитостатики и антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики и антибиотики);

2. группа возможного риска (препараты кальция, кортикостероиды, нитрофураны, метронидазол и др.);

3. группа потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики).

Анальгетики способны вызвать развитие ХП у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), злоупотреблявших ими. При злоупотреблении анальгетиками возможно образование камней. У больных с ХПН другого генеза кальцификации ПЖ нет. При ХПН уремия оказывает прямое токсическое действие с развитием морфологических и функциональных нарушений. Кроме того, изменение профиля гастроинтестинальных гормонов при ХПН нарушает регуляцию панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов.

Фиброкалькулезный панкреатический диабет манифестирует клиническими признаками эндокринной недостаточности ПЖ, и сахарный диабет у этих больных служит первым и главным критерием диагностики.

Аутоиммунный ХП может встречаться изолированно или как синдром при многих аутоиммунных заболеваниях (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, болезнь Крона, язвенный колит, синдром Шегрена и др.).

В последние годы придается значение вирусным и бактериальным причинам. Среди вирусных агентов, ассоциированных с панкреатитом, выделяют вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус.

У 25–40% больных (в основном женщин) причиной развития хронического панкреатита являются заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы). При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутрипротокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны ацинусов, что облегчает процесс самопереваривания.

Морфологической предпосылкой ХП при ЖКБ является наличие общего канала, включающего общий желчный и главный панкреатический протоки у 70–85% людей. Концепция о миграции желчного камня, вызывающего временную закупорку ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что способствует забросу активной желчи в панкреатический проток, является наиболее обоснованной.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснабжения железы, а также при белковом голодании основным патогенетическим механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацинусов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани.

Клиника

Клиническая картина ХП складывается из проявлений болевого синдрома, диспепсии, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

1. Болевой синдром. Для всех форм панкреатита ведущим клиническим проявлением является абдоминальная боль (у 95% больных). Можно условно выделить несколько вариантов абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите:

• язвенно-подобный (голодные или ранние боли, ночные боли);

• по типу левосторонней почечной колики;

• синдром правого подреберья (в 30–40% случаев с желтухой);

• дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой);

• распространенный (без четкой локализации).

В случае типичного болевого синдрома локализация боли зависит от поражения определенных частей железы: в левом подреберье слева от пупка – при поражении хвоста, в эпигастральной области слева от срединной линии – в случаях поражения тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара -при патологии головки поджелудочной железы.

Тотальное поражение органа проявляется разлитыми, нередко опоясывающими болями в верхней части живота, в виде «пояса» или «полупояса». Встречаются больные, которые жалуются только на боли в спине. Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин. после еды (обильная, жирная, жареная, острая пища), и отдают в левую половину грудной клетки, левую лопатку (напоминают стенокардию), в спину.

При поражении головки возможна правосторонняя иррадиация боли в эти же места. Боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед. Нередко боли возникают ночью, они очень мучительны и изнуряют больных. Больные для уменьшения ночных болей подсознательно принимают вынужденное положение, садятся в постель, ноги прижимают к груди («поза перочинного ножа»), при этом уменьшается напряжение капсулы железы.

Боли в эпигастрии чаще бывают при ХП, обусловленном заболеваниями желчевыводящей системы, нежели при ХП алкогольной этиологии (например, боли в левом подреберье в первом случае бывают в 94% случаев, тогда как во втором – лишь в 26%).