Клиническая гастроэнтерология

С позиций патогенеза выделяют два основных варианта ХП:

1. кальцифицирующий;

2. обструктивный.

Конкретные механизмы патогенеза при тех или иных этиологических факторах отличаются друг от друга.

Одной из наиболее частых причин формирования ХП является злоупотребление алкоголем. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80–120 мл чистого этанола на протяжении 3–10 лет приводит к развитию хронического панкреатита. По современным данным, употребление алкоголя предшествует формированию ХП у 55–80% пациентов. Еще в начале 70-х гг. была высказана гипотеза о формировании мелких пробочек, которые блокируют отток содержимого из протоков. Исследованиями последних лет было показано, что данные белковые пробочки состоят из панкреатических ферментов и двух других панкреатических секреторных белков (литостатина и белка GP 2), которые обладают уникальными свойствами. Благодаря своим свойствам, литостатин может:

1. Ингибировать отложение кальция из панкреатического сока, следовательно, уменьшение его уровня ведет к усилению кальцификации пробочек.

2. Способен превращаться в литостатин S1, который спонтанно откладывается на стенках протоков из панкреатического сока, что является начальной фазой формирования белковых пробочек.

Было показано, что длительное употребление алкоголя значительно повышает количество одного из факторов, регулирующих синтез литостатина, что, соответственно, приводит к увеличению концентрации последнего в панкреатическом соке. Действие других панкреатических ферментов на литостатин может приводить к отложению белковых пробочек в мелких протоках поджелудочной железы. Стимуляция секреции поджелудочной железы алкоголем или приемом пищи приводит к освобождению другого белка, обнаруженного в панкреатическом соке, это GP2. Выделение данного белка способствует увеличению вязкости сока поджелудочной железы, что может приводить к дальнейшей преципитации белков.

Было отмечено при злоупотреблении алкоголем увеличение синтеза пищеварительных ферментов, что приводит к повышению ломкости гранул с проферментами. Помимо этого, алкоголь приводит к увеличению ломкости лизосом с выбросом из них фермента катепсина В, способствующего активации трипсиногена в активную форму – трипсин.

В последние годы было доказано, что алкоголь стимулирует оксидантный стресс в поджелудочной железе и приводит к запуску свободно-радикальных механизмов повреждения.

С недавнего времени как этиологический фактор ХП стало рассматриваться курение. ХП у курящих встречается в 2 раза чаще, и риск развития заболевания растет в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск развития хронического панкреатита. Курение приводит к истощению запасов витамина С и b-каротина, а также снижает сывороточный уровень других антиоксидантов. При снижении этой защиты происходит повреждение ткани ПЖ свободными радикалами, что значительно повышает риск развития ХП. Курение может редуцировать панкреатическую секрецию бикарбонатов. Снижение их концентрации приводит к вязкости панкреатического сока и к преципитации белка и закупорке протоков железы белковыми пробками. Повышение давления протоков может служить причиной разрыва мелких протоков, выхода ферментов в паренхиму и самопереваривания ПЖ. Курение снижает активность ингибитора трипсина, который представляет собой дополнительный механизм защиты от преждевременной активации протеолитических ферментов в протоках железы. При снижении активности ингибитора трипсина повышается риск внутрипротоковой активации ферментов.

Развитие хронического панкреатита возможно в условиях длительной гиперкальциемии, например, при гиперпаратиреозе или передозировке эргокальциферола. Данная связь панкреатита с гиперкальциемией осуществляется посредством активации выработки трипсина из трипсиногена и путем замедления разрушения выработанного трипсина.

Большое значение в современной панкреатологии уделяется проблеме идиопатических панкреатитов, при которых не удается выявить ни одну из известных причин заболевания. В данную группу включаются несколько разновидностей заболевания, отличающихся друг от друга клинически и патоморфологически.

В последние годы определенное значение в механизме формирования хронического панкреатита стали отводить генетической предрасположенности к заболеванию. С обнаружением в 1996 г. мутаций в гене трипсина и ее связи с формированием наследственного панкреатита было открыто новое направление в панкреатологии. Изучены четыре гена, мутации которых предрасполагают к развитию наследственного панкреатита.

Некоторые исследователи рассматривают дефицит a-антитрипсина как фактор, имеющий наследственный характер и не зависящий от воспалительного изменения в поджелудочной железе. Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию особой формы заболевания – врожденного (семейного) хронического панкреатита.