Клиническая гастроэнтерология

Все средства, снижающие секреторную функцию железы (голод, М-холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы, антациды, ИПП), снижающие спазм сфинктера Одди и нормализующие тонус двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики), тормозящие процесс самоактивации ферментов и отек железы (ингибиторы трипсина, мочегонные), уменьшают боль.

2. Диспепсический синдром: У больных ХП расстройства (24%) в виде снижения или отсутствия аппетита, тошноты, чувства быстрого насыщения, эти симптомы часто сопровождают обострения ХП и сочетаются с болями.

Тошнота бывает постоянной и достаточно тягостной, чаще всего обусловлена рефлюксными проявлениями дуоденостаза при дискинезии двенадцатиперстной кишки.

У части больных наблюдается рвота, не приносящая облегчения.

При обострении больные жалуются на отсутствие или резкое снижение аппетита, в особенности при усилении и учащении болей.

3. Признаки экзокринной недостаточности. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. В результате у больных появляются поносы (обильный, неоформленный, маслянистый стул 2–6 раз в сутки), кишечная диспепсия (метеоризм, урчание, переливание), синдромы недостаточного переваривания и недостаточного всасывания. Стул бывает часто сразу после приема пищи, кашицеобразный, плохо смывается в унитазе и считается «классическим» панкреатическим.

Стеаторея служит ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Легкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы от 2 до 6 раз в сутки, кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском кал.

Непереносимость жирной пищи, метеоризм, неустойчивый стул и другие диспепсические симптомы указывают на нарушение кишечного переваривания нутриентов, в то время как диарея, стеаторея, и реже – креаторея – на синдром нарушенного всасывания в кишечнике. Больные быстро худеют, появляются все симптомы мальабсорбции: анемия, гипопротеинемия, признаки недостатка жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е), отмечаются низкие показатели сывороточного железа, кальция, холестерина. Могут появиться гипопротеинемический отек и депигментация кожи.

4. Эндокринная недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета или гипогликемического синдрома (дефицит глюкагона). При диабете, обусловленном панкреатитом, на фоне фиброза и атрофии имеется одновременный недостаток глюкагона и инсулина. В таких случаях появляется ряд клинических особенностей: часты гипогликемия, увеличивается потребность в инсулине, редок кетоацидоз, часты сосудистые осложнения, чаще встречаются ангиоретинопатия, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), полинейропатия.

При физикальном обследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела.

При осмотре видны разной величины (до 1–3 мм), круглые, красного или рубинового цвета капельки или пятнышки (микроаневризмы) на коже нижней части груди и туловища, не исчезающие при надавливании – симптом Тужилина.

Пальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы выявляется у половины больных. При пальпации живота могут быть отмечены болезненность, ощущения тестоватой или плотной резистентности в области проекции железы: головки – в зоне Шоффара, в точке Дежардена; тела – над пупком (выше его на 2 -3 см); хвоста – в точке Мейо – Робсона.

К признакам ХП относят также левосторонний френикус-симптом, симптомы Гротта (атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции железы на брюшную стенку) и Кача (левосторонняя кожная гиперестезия в области иннервации TVIII -XI). При увеличении головки поджелудочной железы наблюдаются симптом Курвуазье (механическая желтуха плюс пальпируемый желчный пузырь); постоянные боли в верхней части живота, признаки желудочной и кишечной диспепсии.

При обострении ХП отмечаются положительные симптомы:

1. «поворота» – руку врача от поджелудочной железы во время пальпации отделяют кишечник и желудок, и когда больной поворачивается на левый бок, желудок и кишечник, смещаясь, создают дополнительную «подушку», и боли при пальпации в том же месте, обусловленные панкреатитом, уменьшаются, тогда как боли, вызванные поражением желудка и кишечника, усиливаются;

2. «натяжения брыжейки» – больной лежит на левом боку, переднюю брюшную стенку врач прижимает рукой, при резком отведении руки брыжейка резко натягивается, что сопровождается заметным усилением болей;

3. «поколачивания» – поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, что обусловлено воспалением хвоста поджелудочной железы -«симптом хвоста».