Новое ухудшение состояния здоровья в конце года было, возможно, связано с неприятностями и волнениями вследствие роста бюрократизма в органах управления государством и в партийном аппарате, который все больше бросался ему в глаза. В письме XIII съезду партии, собравшемуся только после его смерти, в мае, он предлагал расширить Центральный Комитет партии до 50-100 человек, с тем, чтобы придать партии больше стабильности. Лишь на XX съезде в 1956 году Хрущев процитировал другие письма и статьи Ленина, написанные в декабре 1922 года, которые касались в основном функций Госплана и состава Центрального Комитета и до того времени были известны лишь частично или неизвестны вообще. По всем этим вопросам Ленин выразил опасения, направленные против устремлений человека, назначение которого генеральным секретарем он одобрил еще не так давно. Это был Сталин, несший ответственность за раздувание бюрократического аппарата и за обострение курса на централизм в национальном вопросе, в особенности в Грузии. Уже в декабре в их отношениях возникла напряженность. 23-го Крупская пожаловалась Каменеву на Сталина, с которым у нее накануне произошел неприятный инцидент. «Необыкновенно грубым» образом Сталин по телефону упрекал ее из-за письма, которое Ленин ей продиктовал. Крупская попросила Каменева и Зиновьева, как наиболее близких друзей Ленина, защитить ее от подобных грубых вмешательств в ее личную жизнь; она в партии тридцать лет и лучше любого врача знает, что можно обсуждать с Лениным и что нет, во всяком случае, лучше Сталина.
25 декабря Ленин продиктовал записки, в которых видные члены высшего руководства были охарактеризованы самым откровенным образом. Этот документ назвали завещанием Ленина несмотря на то, что речь шла, по-видимому, лишь о предварительных формулировках, которые в таком виде не предназначались для публикации. Характеристики, данные здесь Сталину и Троцкому, Каменеву и Зиновьеву, Бухарину и Пятакову, проливали свет на каждого и, видимо, преследовали цель убедить партию в необходимости введения для преемника коллективного руководства при сбалансированности личного соперничества. Когда же к концу года поступили новые сообщения об обострении положения в Грузии, Ленин 4 января 1923 года внес в «завещание» дополнение, продиктованное явным ожесточением против Сталина, в котором содержится недвусмысленное требование об удалении Сталина из генерального секретариата. Вскоре он перешел к открытым атакам на Сталина по всем направлениям. В статье, опубликованной в «Правде» от 25 января, Ленин критиковал его деятельность в качестве комиссара Рабоче-крестьянской инспекции еще довольно умеренно; во второй публикации он развил свою мысль в гораздо более резком тоне. Она была явно задержана редакцией и напечатана лишь 4 марта. На следующий день, 5 марта, Ленин продиктовал так называемое письмо об отречении, адресованное Сталину, в котором в резкой форме запретил выпады против своей жены и предоставил ему решать, готов ли он взять свои слова назад и извиниться, или предпочитает обострение взаимоотношений.
Послание Троцкому, также от 5 марта, является предположительно последним письмом, продиктованным Лениным; в нем он просил Троцкого, одновременно пересылая ему все материалы, доложить Центральному Комитету о положении дел по грузинскому вопросу, ибо на объективность Сталина полагаться нельзя.
Напряженные волнения этих дней оказались непосильными для Ленина. 9 марта 1923 года он перенес третий инсульт, который полностью приковал его к больничной койке. У Ленина развился полный правосторонний паралич, речь была сильно затруднена. Состоявшийся в апреле XII съезд партии впервые прошел без его участия. Остановить упадок сил было невозможно. В мае Ленина привезли в его усадьбу Горки под Москвой. Летом самочувствие несколько улучшилось, его вывозили в сад в кресле-каталке. В октябре, словно с помощью чуда, он вновь встал на ноги и выразил желание поехать в Москву. Там Ленин отправился в свой кабинет в Кремле и молча ходил по нему, заложив руки за спину. В воспоминаниях некоторых очевидцев сообщается, что он достал из своего письменного стола какой-то документ и сунул в карман.
Однако развитие болезни невозможно было остановить на длительное время. Жена пыталась развеселить его; зимой он несколько раз ездил на санях, 24 декабря Надежда нарядила елку и пригласила из деревни крестьян; в эти дни Ленин был в хорошем настроении. Утром 21 января у него произошел последний инсульт. Начались нарушения дыхания. В 7 часов вечера наступила смерть.