Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Когда мы испаряем ткань лазером, она превращается в дым, и мы не знаем, осталось ли там еще что-то плохое.

Поскольку мы исключили возможность проведения операции, моя первая встреча с Мэй практически наверняка была и последней, и в дальнейшем она бы виделась только с медсестрой-сиделкой и другим медперсоналом, а также сотрудниками паллиативной помощи. На прощание я пожелал ей удачи, она поблагодарила меня за помощь и потраченное время, после чего подняла руку в прощальном жесте, и ее укатили из комнаты. Без нее мой кабинет словно опустел и каким-то странным образом стал намного больше. У меня осталось знакомое гнетущее чувство беспомощности и сожаления о том, что у нас нет никакого другого, более эффективного способа лечения этих аномально разросшихся клеток, чем извлечение их из обычной здоровой ткани.

Со своим просуществовавшим долгие годы предраковым образованием во рту Мэй попадает в категорию пациентов, которым, как мне всегда казалось, мы должны уметь оказывать более эффективную помощь. И тем не менее даже в 2018 году мы по-прежнему не можем определить точные биологические маркеры[67] или какие-то определенные симптомы, которые могли бы дать нам понять, когда кажущийся аномальным участок слизистой рта может с большой вероятностью перерасти в агрессивную опухоль, а когда его лучше просто оставить в покое.

Одна из основных трудностей заключается в том, что при хирургическом лечении такого образования в прошлом было принято либо удалять его с помощью лазера, либо и вовсе испарять его опять-таки при помощи лазера. Но лазер удаляет всю ткань, и если рак впоследствии не образуется, мы не сможем потом понять, существовал ли изначально риск его развития. Точно так же без предварительно взятых образцов ткани у пациента, у которого впоследствии образуется рак, мы не можем выявить биомаркеры, служившие индикатором этого рака. Как по мне, лазерное испарение нездоровой ткани является в корне неверным подходом. Когда ткань превращается в дым, мы не знаем, что там было, и не можем быть уверены, что ничего плохого не осталось.

Всем пациентам, проходящим хирургическое лечение рака, сначала проводится биопсия – другими словами, из «самого неприглядного участка» образования берется небольшой образец ткани. Его помещают под микроскоп, после чего окрашивают гематоксилином[68] и эозином[69], наиболее надежными и широко применяемыми красителями в гистологии, чтобы сделать бесцветные и прозрачные клетки видимыми. Затем образец изучается опытным гистологом тем же самым образом, каким эта процедура проводилась с момента ее изобретения в 1876 году: благодаря красителю под микроскопом становятся различимы отдельные элементы образца, и гистологу проще понять, с чем именно он имеет дело.

Хотя скорость изменения размера и формы клеток, а также их ядер и может указать на степень риска, у нас до сих пор нет надежного способа выявления клеток, которые могут стать раковыми. Для пациентов с плохим общим состоянием здоровья вследствие пожилого возраста, общей слабости или нездорового образа жизни наша неспособность выявить участок аномальной ткани слизистой и провести его эффективное лечение в предраковой стадии может в итоге привести к его смерти от развившегося впоследствии рака. Хоть такой рак и может показаться операбельным на снимке, для преисполненной достоинства и сдержанной бывшей медсестры, вроде Мэй, он становится смертным приговором, поскольку необходимые для ее лечения процедуры в любом случае убили бы ее.

В случае Мэй было понятно практически с самого начала, что мы не сможем сделать для нее ничего, лишь обеспечить паллиативный уход и позаботиться о том, чтобы ее неизбежная смерть прошла как можно более безболезненно и спокойно. Другие пациенты с весьма схожими печальными перспективами ставят перед нами совсем другие дилеммы.

Пожилую даму по имени Кэтлин с большой опухолью во рту нам доставили ее родные, которые всячески ее поддерживали. Ее язык был практически замещен опухолью, которая не только причиняла боль и кровоточила, но еще и была сильно инфицированной, о чем свидетельствовал источаемый ею неприятный запах. Кроме того, у нее было нарушено кровоснабжение языка – еще одно последствие рака, подрывающего естественные функции организма.

Считается, что свое название рак получил еще во времена Гиппократа в Древней Греции. Болезнь назвали так потому, что сосуды, снабжающие кровью раковую опухоль, в отличие от обычной сосудистой системы, имеют необычный, напоминающий клешни краба вид. Сосуды раковых опухолей недоразвиты, если стенки нормальных, здоровых, развитых артерий содержат белок под названием «актин», то в сосудах опухоли его замещает тубулин, делающий их гораздо менее прочными. Эта информация помогает нам в выборе правильного метода лечения, например электрохимиотерапии, которая разрушает кровеносные сосуды опухоли, не нанося при этом особого вреда обычным сосудам.