По свидетельству Ольги Николаевны, здоровье ее матери пошатнулось весной 1838 года: «Она страдала кашлем и несварением желудка». Лейб-медик М. Мандт нарисовал ее будущее в самых черных красках. Когда у нее случался «обыкновенный припадок биения сердца», она могла принимать знакомых лежа на диване или канапе{1634}. Плохо чувствовала себя императрица во время жары, а также в промозглые петербургские зимы. Заговорили о необходимости лечения за границей, и, узнав об этом, Николай Павлович, по свидетельству дочери, сразу помрачнел{1635}. Все чаще, сначала в сопровождении супруга, она стала уезжать на лечение за границу (1821, 1824, 1834, 1835, 1839, 1844–1845, 1852, 1856, 1859 годы). Императрица лечилась сывороткой, минеральными водами, в частности в Спа, Эмсе, Крейте (у подножия Альп), а также проводила зимы в Неаполе, Палермо, Ницце, Шлангенбахе. После Эмса здоровье пошло на поправку, но зимой 1841 года Александра Федоровна снова стала жаловаться на сердце: «Как другие люди заболевают мигренью, так она при каждом малейшем волнении стала хворать припадками сердца, которые часто длились целые сутки. В такие дни она не могла держаться прямо и надеть платье, облегавшее ее»{1636}.
Маркиз де Кюстин в 1839 году дает следующее описание Александры Федоровны: «Императрица в высшей степени изящна, и, несмотря на необычайную худобу, вся ее фигура дышит неизъяснимым очарованием. Манеры ее отнюдь не надменны, как мне рассказывали; они выказывают гордую душу, привыкшую смирять свои порывы. В церкви она была так взволнована (это было бракосочетание Марии Николаевны.
Два фактора, по мнению де Кюстина, повлияли на здоровье императрицы: большое количество детей (семеро, не считая мертворожденного) и следование утомительному дворцовому этикету. «Императрица ужасающе худа, у нее томный вид и тусклый взор. Жизнь, которую она ведет каждый вечер — празднества, балы! — становится для нее пагубной». А несколько раньше замечает: «Все кругом видят состояние императрицы; никто о нем не говорит; император любит ее: у нее жар? Она не встает с постели? Он сам ходит за ней, как сиделка, бодрствует у ее изголовья, готовит и подносит ей питье; но стоит ей встать на ноги, и он снова убивает ее суетой, празднествами, путешествиями, любовью; по правде говоря, если ее здоровье в очередной раз резко ухудшается, он отказывается от своих планов, но предосторожности, принятые заранее, внушают ему отвращение; в России все — женщины, дети, слуги, родители, фавориты — должны до самой смерти кружиться в вихре придворной жизни с улыбкой на устах… Императрицу эта зависимость губит»{1638}. Тем не менее сама императрица, похоже, не собиралась менять образ своей жизни, особенно отказываться от танцев. Когда в 1836 году доктора запретили ей танцевать, она нашла выход, одобренный императором. По воспоминаниям М. Ф. Каменской, все балы, на которых она предполагала появиться, должны были начинаться в шесть часов вечера, а заканчиваться не позднее десяти часов{1639}.
Чрезвычайную худобу и преждевременное старение Александры Федоровны отмечали многие современники, но по-разному. Т. Г. Шевченко в поэме «Сон» (1844) назвал ее «высохшим опенком»{1640}. Пожалуй, именно это вызвало наибольший гнев Николая Павловича, чувствительного к инвективам в адрес супруги. В. Г. Белинский писал в письме к П. В. Анненкову, предназначенному также для А. И. Герцена и его окружения: «Этот хохлацкий радикал написал два пасквиля — один на г[осударя] и[мператора], другой — на г[осударын]ю и[мператриц]у. Читая пасквиль на себя, государь] хохотал, и, вероятно, дело этим и кончилось бы, и дурак не пострадал бы, за только, что глуп. Но когда г[осударь] прочел пасквиль на и[мператри]цу, то пришел в великий гнев, и вот его собственные слова: «Положим, он имел причины быть мною недовольным и ненавидеть меня, но ее-то за что?» И это понятно, когда сообразите, в чем состоит славянское остроумие, когда оно распространяется на женщину»{1641}.