Оксфордский справочник для клиницистов

Пораженные суставы могут быть очень болезненны. Чаще других поражаются суставы: коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные. Поражение суставов носит преходящий характер, без последствий. Если у ребенка острая ревматическая лихорадка, то кардит бывает слабо выражен. Допплеровская ультрасонография позволяет выявить неслышимую митральную регургитацию. Классическим поражением при остром ревматизме считается образование на эндокарде основания задней створки левого предсердно-желудочкового клапана (митральный) воспалительной бляшки MacCul-lam. Клапаны аорты, легочного ствола, правый предсердно-желу-дочковый (трехстворчатый) клапан поражаются в порядке убывающей частоты.

Лечение. • Больному необходим постельный режим (чтобы создать покой для сердца и суставов).

• Больного следует избавить от болей в суставах [ацетилсалициловая кислота (аспирин) из расчета 80 мг/кг в сутки, как и при болезни Стилла, с. 936].

• Если у больного диагностирован тяжелый кардит, свяжитесь с кардиологом-ревматологом. Может оказаться целесообразным прием преднизолона (например, из расчета 2 мг/кг каждые 24 ч, внутрь).

• При наличии фарингита следует дать пенициллин (например, по 125 мг каждые 6 ч внутрь), однако предварительно надо дать одну дозу бензилпенициллина (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно).

Профилактика. Ревматическая лихорадка может рецидивировать. Для предупреждения рецидива можно назначить феноксиметилпе-нициллин 250 мг внутрь 1 раз в день или сульфадимезин 250 мг внутрь 1 раз в день.

Оперативные вмешательства или стоматологические манипуляции у таких больных следует проводить «под прикрытием» антибиотиков (см. ниже).

Эндокардит(септический)

Клинические проявления. Лихорадка, спленомегалия, анемия, кожные сыпи, симптомы сердечной недостаточности, микрогематурия, при аускультации — шумы в сердце.

Лечение до идентификации патогенного микроорганизма. (Прежде всего трижды возьмите кровь на посев.) Назначают бен-зилпенициллин из расчета 25 мг/кг каждые 4 ч внутривенно плюс нетилмицин из расчета 2 мг/кг каждые 8 ч внутривенно (с. 314).

Профилактика у тех больных, у которых уже имеется поражение сердца. Вначале вводят ампициллин — 30 мг/кг внутримышечно или внутривенно плюс гентамицин 2 мг/кг внутримышечно [3]. Через 6 ч вводят ампициллин — 30 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Помимо этого, можно назначить метронидазол — 7,5 мг/кг внутривенно. В настоящее время такую профилактику рекомендуют проводить в случае предстоящих стоматологических, ко-лоноскопических или урогенитальных манипуляций.

1. L Veasy, 1987, NEJM, 316, 421.

2. G. Strollerman, 1965, Circulation, 32, 664—668.

3. British Society for Antimicrobial Chemotherapy, 1992, Lancet, i, 1292.

Некоторые болезни обмена веществ

Гипотиреоз. Некоторые врожденные причины гипотиреоза: генетически обусловленная недостаточная продукция тиреостимулирующего гормона (ТСГ), врожденный зобный гипотиреоз (например, недостаток ферментов, необходимых для синтеза тироксина, или йодная недостаточность); профилактический прием матерью во время беременности антитиреоидных препаратов (например, пропилтиоурацила).

Причины приобретенного гипотиреоза: тиреоидит Хашимото, ги-попитуитаризм, облучение щитовидной железы.

Клинические проявления. При рождении признаки гипотиреоза могут отсутствовать, а единственным его проявлением может оказаться очень затянувшаяся желтуха новорожденного (с. 312). Но могут быть и следующие симптомы: малая двигательная активность, повышенная склонность ко сну, кормление ребенка осуществляется очень медленно, ребенок мало плачет, у него наблюдаются запоры. При подозрении на данное заболевание следует целенаправленно обследовать ребенка: не слишком ли сухие и грубые волосы, не уплощена ли переносица, не выпирает ли изо рта язык, нет ли гипотензии, пупочной грыжи, замедленных рефлексов на расслабление мышц, замедления пульса, а также отставания в росте и умственном развитии.

К другим более поздним симптомам относятся снижение интеллектуального коэффициента, задержка полового созревания (хотя иногда возможно преждевременное половое созревание), небольшой рост, позднее прорезывание зубов.