Оксфордский справочник для клиницистов

Диагноз устанавливается на основании пальпирования пилорического отдела желудка (размером с оливку) в правом верхнем квадранте живота, при этом врач пальпирует левой рукой, стоя слева от ребенка во время кормления. Ребенок может находиться в состоянии дегидратации, содержание хлорида натрия в крови может быть резко снижено, поэтому очень важными исследованиями в подобных случаях представляются определение количества выделяемой больным мочи и концентрации хлоридов в плазме. Эти исследования определяют необходимость ургентных реанимационных мероприятий и помогают выбрать наиболее безопасный момент для выполнения хирургического вмешательства (хлориды крови при этом должны быть более 90 ммоль/л). Перед хирургическим вмешательством (пилоромиотомия по Рамштедту) необходимо ввести широкий вазогастральный зонд.

Инвагинация. При этом тонкий кишечник как бы складывается наподобие трубок телескопа, он как бы проглатывает сам себя. Болеют дети любого возраста (обычно от 5 до 12 мес). Время от времени ребенок начинает нестерпимо кричать, одновременно сучит ножками кверху (как при кишечной колике). Из прямой кишки может (но не обязательно) выделяться кровь наподобие желе из красной смородины или просто в виде отдельных пятен на простынке. При пальпации живота можно пальпировать продолговатое уплотнение. Больной довольно быстро может впасть в состояние шока; может наступить смерть. Диагностика основана на результатах исследования с бариевой клизмой (барий обычно не проходит проксимальнеє участка инвагинации, и в этом участке контрастируете клубок из петель кишечника). При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях инвагинации (не позднее 24 ч) ее может ликвидировать собственно рентгенолог. В большинстве же случаев бывает необходимо оперативное вмешательство. Успех зависит от ранней диагностики, опытности всего персонала и детского хирурга в частности, квалификации анестезиолога и тщательного мониторирования больного как до операции, так и после нее. Во время лапаротомии

все некротизированные участки кишечника должны быть резецированы.

Предоперационные мероприятия: элементы реанимации, подготовка индивидуально совместимой крови, введение назогастрального зонда.

Инвагинация кишечника у детей более старшего возраста (ювенильная инвагинация). У детей школьного возраста проявления этого заболевания отличаются от таковых у младенцев; кровотечение из прямой кишки встречается реже, само заболевание протекает длительнее (более 3 нед), кроме того, в основе его могут лежать самые разнообразные заболевания — геморрагический васкулит, синдром Пейтца—Егерса, муковисцидоз, аскаридоз, нефротический синдром или опухоли, например лимфома; последняя довольно часто дебютирует именно инвагинацией кишечника [2].

Фимоз. При этом крайняя плоть очень узкая (например, вследствие рубцевания по кругу), в связи с чем становится невозможной ее ретракция по поверхности головки полового члена. Струя мочи может быть недостаточной, крайняя плоть раздута. Если наблюдается уменьшение струи мочи, показана циркумцизия (рассечение узкой крайней плоти). Циркумцизия показана также при повторных бала-нитах. Но следует заметить: простая неретрактильная крайняя плоть — явление нормальное вплоть до возраста 4 лет.

1. S. Miller, 1988, BMJ, і, 518.

9 - 2195

Преждевременное половое развитие [1]

У некоторых индивидуумов начало пубертатного периода приходится на 8-летний возраст и это может быть вариантом нормы. Если половое развитие началось раньше этого возраста, необходимо пациента обследовать.

Биологический аспект [2]. О каждом из физикальных признаков HMvgm пубертатного периода можно думать как о своеобразном биохими-ВНБШй ческом исследовании на определенный гормон. Увеличение яичек у мальчиков является первым признаком начала полового развития и связано оно с поступлением в кровь ударных доз гипофизарного гонадотропина. Увеличение же молочных желез у девочек и полового члена у мальчиков связано с увеличенной секрецией гонадальных секс-стероидов. Появление волос на лобке является проявлением продукции андрогенов в надпочечниках. Рост мальчиков ускоряется, когда объем яичек достигает Ю—12 мл (при измерении по принципу сравнения с шариками орхидометра). Девушки начинают расти более быстро по мере развития у них молочных желез. Четвертая стадия развития молочных желез характерна уже для начала менструаций (у большинства девочек). Но это согласованное развитие пубертатных признаков иногда может нарушаться. Так, например, при синдроме Кушинга интенсивность роста волос на лобке может непропорционально опережать увеличение объема яичек; при гипотиреозе яички достаточно велики [уровень ФСГ повышен (|) вследствие еще более значительного повышения уровня ТСГ (ft)], однако скорость увеличения роста снижена.