Оксфордский справочник для клиницистов

Повышенная мышечная спастичностъ предполагает пирамидное расстройство; некоординированные непроизвольные движения и позы (дистонии) могут говорить о вовлечении в патологический процесс базальных ганглиев, атаксия свидетельствует о поражении мозжечка. У большинства детей наблюдают или гемипарез, или спастическую диплегию: например, нижние конечности бывают поражены сильнее, чем верхние, при этом ребенок выглядит нормальным, пока его не поднимут с кроватки и при этом не обнаружится, что ножки его занимают положение «режущих ножниц» (они согнуты в тазобедренном суставе, приведены и ротированы внутрь при разогнутых коленях и стопах, находящихся в подошвенном сгибании). Ходят такие дети, широко расставив ноги.

Тип I атактических параличей («чистая атаксия»):

• гипотония («пассивно висящий на руках родителя младенец»);

• другие неврологические дефекты редки;

• парализованы сгибатели подошвы;

• сопутствующая патология: глухота, страбизм, замедленное умственное развитие (судорожные припадки наблюдаются редко);

• в основном ребенок развивается нормально.

Тип II — атактическая диплегия:

• мышечная гипертония;

• часто встречаются и другие неврологические дефекты;

• парализованы разгибатели подошвы;

• сопутствующая патология: травма, гидроцефалия, spina bifida, вирусные инфекции.

Дискинетический церебральный паралич: характерны непроизвольные движения, резкие нарушения плавности движений, дискоординация агонистов/антагонистов, ослаблен контроль за положением тела, гипотония, потеря слуха, дизартрия, затруднения с фиксацией взгляда. Судорожные припадки и замедление умственного развития нехарактерны.

Функциональная оценка состояния ребенка (с. 384). Может ли ребенок перекатываться и в ту и в другую сторону? Может ли он без посторонней помощи сесть в кроватке? Схватить что-либо? Переместить какую-нибудь вещь из одной руки в другую? Может ли прямо держать головку? Может ли передвинуть свое тело, лежа на спине в кроватке и опираясь на локти? Каков у него коэффициент интеллекта?

Лечение. Следует лечить любые проявления эпилепсии (с. 354). Нужно использовать различные ортопедические приспособления для профилактики деформаций нижних конечностей (например, экви-новарусной, эквиновальгусной, вывиха бедра в тазобедренном суставе). Осторожные попытки продемонстрировать преимущество некоторых физиотерапевтических процедур, направленных на стимуляцию развития нервных функций (например, на улучшение равновесия, на сохранение выпрямленного состояния), оказались не более эффективными, чем простая стимуляция моторной активности [1]. Некоторые родители отрицательно относятся к не очень широко распространенным в Великобритании мультидисциплинарным «командам» помощи таким детям («команды» эти ставят родителей в смешное положение и сковывают их активность) в пользу венгерского подхода (Peto) [2], когда одно лицо полностью посвящает себя больному ребенку и использует взаимодействие его с ровесниками для усиление достижений и успехов во всех областях — манипулировании, искусствах, письме, отработке тонких движений, в социальных контактах.

1. F. Palmer, 1988, NEJM, 318, 803.

2. R. Robinson, 1989, BNJ, ii, 1145.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

► Если вас тревожит, что ребенок не начинает говорить, прежде всего убедитесь, слышит ли он. Гарантируем надежность этого теста.

Развитие речи ребенка. Уже после первых нескольких месяцев жизни возникает языковая (речевая) дифференциация. В это время китайские лепечущие дети достаточно четко отличаются от европейских лепечущих младенцев. В возрасте еще до года такие «лепетуны» уже выдают сочетания звуков, похожие на слова, однако не имеющие значения.

Примерно в возрасте одного года ребенок может произносить несколько слов вполне осмысленно. В возрасте полутора лет у ребенка появляются сочетания из двух слов, например «папа, иди».

В возрасте 2 лет ребенок уже строит предложения из трех членов — подлежащего, глагола, дополнения — «Я хочу пирога». К 3 7₂ годам ребенок практически владеет мышлением, языком, абстрактным мышлением и элементами умозаключения; словарь его в это время составляет примерно 1000 слов. Он может строить такие предложения, как — «Я, пожалуй, дам ей кусочек торта, а то она рассердится». В течение остальной жизни мало что по значимости может сравниться с интеллектуальной и лингвистической активностью этих лет. Дальнейшее лингвистическое развитие ребенка бывает посвящено концептуально уже более мелким задачам, таким как освоение сослагательного наклонения, расширение своего словаря и развлечение с противоречивыми гипотезами: «Если бы я не бросил свою шапку на землю, мне, наверное, дали бы кусочек пирога».