Оксфордский справочник для клиницистов

Одному из нас посчастливилось работать в психиатрической палате для «острых» больных совместно с хирургом, который до той поры, пока не привык работать в психиатрии, после регистрации каждого нового больного беспомощно ходил взад и вперед по палате в постоянном удивлении: когда же начнется главное лечебное действо этого дня, горя страстным желанием лечить больных. Естественно, что он ожидал планомерного развертывания действий, как это бывает в хирургии при подготовке к операции. Ему явно чего-то не хватало. И только с течением времени он понял, что собирание анамнеза у психиатрического больного вовсе не является предоперационной подготовкой, предоперационной оценкой состояния больного, но это уже «начало самой операции». Даже в весьма солидных руководствах по психиатрии оказалось неучтенным состояние «нашего хирурга» — в них психотерапия описывается как нечто такое, что может быть осуществлено лишь после записи полной истории заболевания и анамнеза и после оценки, какие именно аспекты проблем больного могут быть подвергнуты именно этому способу коррекции [2]. На самом же деле такого понятия, как «полная психиатрическая история болезни», не существует. Для того чтобы описать молчаливые события в психической жизни больного, происходящие в течение одного дня, даже для лучшего из авторов (например, Джеймса Джойса в «Улиссе») потребуются солидные тома. В процессе собирания анамнеза у психиатрического больного устанавливается личный контакт с ним, и если это так, то лечение уже практически началось. И действительно, для некоторых больных этого бывает вполне достаточно для начала лечения.

Таким образом, собирание анамнеза в данном контексте означает на деле активный процесс, он предполагает перечень определенных вопросов к больному со стороны врача, но формат нашей страницы касательно этого вопроса (с. 428), кажется, увековечивает данную ошибку. Это не вопросы, с помощью которых что-то «забирают» от больного, а вопросы, с помощью которых «обретают» историю заболевания и другие разделы анамнеза с последующей возможностью развертывания всей внутренней картины заболевания. Если вы будете только трафаретно задавать вопросы, в ответ вы получите только ответы.

По мере того как пациент рассказывает о своем заболевании, врач должен спокойно сидеть и слушать. Постарайтесь не прерывать больного в первые пять минут. Будьте готовы к периодам молчания. Если вам необходимо ускорить рассказ больного, попытайтесь это сделать с помощью таких фраз: «...и затем что вы почувствовали?..» или только «А потом?..» — или же просто повторите те последние слова, которые сказал больной. Пусть вас не слишком тревожит, если вам покажется, что больной пытается скрыть существенные моменты истории своего заболевания. Подведите его к этому позже, когда вы будете уже лучше контролировать всю вашу беседу.

Сначала вы должны задать вопросы, непосредственно относящиеся к делу (они детализированы на с. 428), и задать их довольно уверенно (если вы уже не получили информацию по этим вопросам в процессе начальных, еще «внеплановых» минут), но важно пройти через эту стихийную стадию собеседования как через прелюдию для получения информации наименее назойливыми методами.

1. An aphorism created by Dr A. Storr.

2. M. Gelder, 1989, Oxford Textbook of Psychiatry, 2nd edn, p. 696, OUR

Сбор анамнеза

Прежде всего представьтесь больному и сообщите ему, как долго (хотя бы примерно) будет продолжаться ваша беседа. Определите цель беседы. Объясните пациенту, почему необходим этот разговор, уточните цели собеседования. Если больной сообщает, что у него нет никаких медицинских (а тем более психиатрических) проблем и он вовсе не склонен начинать разговор о себе, не торопите его. Попробуйте спросить его: «Как Вы себя чувствуете?», «Что с Вами случилось?» или «Что самое важное в жизни?». Другой подход к госпитальным больным состоит в том, что вы сообщаете больному причины, по которым общепрактикующий врач рекомендовал его госпитализировать, и интересуетесь, что по этому поводу думает сам пациент. Поудобнее усаживайтесь и начинайте выслушивать рассказ больного, не перебивая его, запоминая точные факты из того, что он сообщает. По истечении приблизительно 5 мин постарайтесь взять в руки инициативу и получить ответы на следующие вопросы.