Оксфордский справочник для клиницистов

На первом этапе врач должен уяснить, какие элементы поведения больной хочет изменить в первую очередь. Скажем, если у больного агорафобия, то необходимо выяснить, какие соматические и психологические симптомы у него имеются, например сердцебиение, дрожь, предобморочное состояние («страх страха»), и затем соотнести это с конкретными пунктами поведения: например, страх возникает уже при планировании выхода из дома или при приближении к определенному магазину. На следующем этапе врач просит больного построить иерархию устрашающих для него ситуаций начиная с наименее опасной («страшной»). Лечение начинают с постепенного приучения больного к этнм «страшным» ситуациям, в первую очередь с наименее «опасной» (систематическая десенситизация), комбинируя это с обучением методу редукции состояния тревоги. Это может быть общая релаксация, при которой группы мышц напрягаются и расслабляются в определенной последовательности. Ну, например, больной сидит на стуле, а пальцы его ног сильно нажимают на пол, затем он с силой сжимает колени, после чего на них сильно давит кистями рук. После этого он складывает кисти рук вместе и поочередно производит давление пальцами друг на друга. Каждое такое мышечное давление длится около 30 с, затем следует период релаксации. Именно это и противодействует чувству тревоги, именно это и является системной десенситизацией, т.е. движением вперед через иерархию страхов.

Для лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом последнему следует дать письменную информацию, разъясняющую причины, по которым поведение больного необходимо изменить, и где сообщается, что польза от лечения возможна лишь при условии упорной работы больного над собой. Целесообразно также в такой инструкции указать, как супруг(а) пациента может помочь ему (ей), поощряя каждое достижение в его (ее) поведении.

Ритуальные движения, такие как частое мытье рук, провоцируемое специальными раздражителями, корригируется воздействием указанных раздражителей на больного в течение нескольких часов; в это время больного каким-либо образом поощряют не мыть руки. При этом врач-психотерапевт показывает пациенту, что он должен делать (моделирование). Больного надо научить, как прерывать навязчивые (обсессивные) мысли (например, при таких мыслях следует начать какую-либо активную деятельность).

Познавательная, или когнитивная, психотерапия основана на тех же принципах, что и поведенческая психотерапия, и направлена на освобождение больного от негативных мыслей, способствующих пер-систированию симптоматики. Например, у депрессивного больного, страдающего от навязчивой мысли: «Я неудачник; все друзья избегают меня», — врач пытается противопоставить ложной логике больного и его (больного) умозаключениям альтернативный план мышления, по которому доказывается, что постоянное пребывание больного дома лишает его возможности встречи с друзьями.