Оксфордский справочник для клиницистов

Метод отмены бензодиазепинов. • Убедите больного отказаться от приема указанных препаратов в связи с тем, что их недостатки и побочные действия (синдром отмены) преобладают над преимуществом длительного их применения.

• Так как синдром отмены чаще наблюдается при использовании короткодействующих бензодиазепинов, назначьте диазепам.

• Заключите договор с больным, что вы ему выписываете количество препарата лишь на одну неделю и ничего не прибавите к этому, если больной использует выписанное ему лекарство раньше условленного времени.

• Отмену препарата бензодиазепинового ряда производите медленно (например, по 2 мг в неделю для диазепама). Предупредите пациента, принимающего данные препараты, что могут возникнуть симптомы отмены, но их не следует бояться.

Фенотиазины. Симптомы отмены при применении этих препаратов достоверно не описаны.

Психотерапия: введение

► Психотерапия — это квинтэссенция психиатрии, а квинтэссенция всякой психотерапии — это общение с больным. Первым шагом в таком общении является «открытие канала». Мы уже обращали внимание на то, сколь важно при этом уметь выслушать больного (с. 426). Конечно, психотерапия не может быть панацеей в психиатрии, но в то же время врач немного может достичь без ее помощи. Разумеется, мы можем выписывать нашим больным таблетки, но если нам не удастся установить истинное общение с пациентом и он не будет следовать нашим целям, то эти таблетки вряд ли будут даже приняты нашими больными. Но даже если больной и будет принимать прописанные ему таблетки, мы не сможем ответить на вопрос, «работают ли» они, если мы не «открыли канал общения» для данного больного.

Невозможно научиться умению психотерапевта, прочитав учебник, надо еще обладать способностью по прочтении такого учебника «живописать масляными красками» то, что в нем изложено. Так что на последующих страницах (с. 482—508) мы совершим высокоселективный «тур» по галерее психотерапии, чтобы показать диапазон умений, необходимых для занятий этой деятельностью, и «разжечь докторский аппетит». Нам думается, что врач-психотерапевт не будет пытаться применять более сложные методики лечения без соответствующего присмотра старших и более опытных товарищей. Различные виды психотерапии могут быть классифицированы прежде всего исходя из критерия, как много людей подвергаются психотерапевтическому воздействию одновременно — индивидуальная, парная, семейиая, групповая терапия; вторым критерием классификации могут быть ее содержание и метод — аналитическая, межличностная, познавательная, поведенческая. Все виды психотерапии иаце-леиы на изменение взглядов больного на жизнь.

Целью поведенческой психотерапии является изменение поведения больного. Если человек боится посещать многолюдные магазины (агорафобия), поведенческая психотерапия делает акцент на исправление именно этого страха. В подобных случаях врач ставит перед больным несколько поведенческих задач, которые пациент должен выполнить в промежутке времени между сеансами терапии.

При когнитивной (познавательной) психотерапии врач фокусирует свое внимание на мыслях больного и на том, что скрывается за ними. Так, в приведенном выше примере агорафобии врач-психотерапевт пытается дать высказаться больному, чтобы выяснить, какие ассоциации появляются у него в связи с посещением многолюдного магазина. Больная, к примеру, при этом может сообщить, что она боится упасть в обморок в таком помещении, а еще есть страх того, что все подумают, что «она дура». При таком ходе мыслей целесообразно применить подход Сократа: «На самом деле, вы когда-ни-будь падали в обморок? Почему это вы должны упасть в обморок? Если бы кто-нибудь перед вами в магазине упал в обморок, что бы вы предприняли? Что, вы подумали бы, что он глуп?».

Психоаналитически воздействующая психотерапия сосредоточивает свое внимание на происхождении симптомов, самом их начале. Такой метод психотерапии основаи на точке зрения, что симптомы порождаются неустраненными психотравмами в детстве. Во время беседы психотерапевт старается занять отнюдь не доминирующее положение, что способствует свободному изложению больным своих мыслей. При этом психотерапевт пытается изменить ход мышления больного, предлагая свою интерпретацию содержания, излагаемого больным.

Вопрос в том, какой вид психотерапии является наиболее успешным (и при каких обстоятельствах), обсуждается на с. 498.

Поведенческая и когнитивная психотерапия

Поведенческая психотерапия направлена на коррекцию таких симптомов, как фобии, навязчивые состояния, расстройства в питании и сексуальной жизни, а также и для лечения более общих психических нарушений типа состояния тревоги и мягко выраженной депрессии. Лица с обсессивно-компульсивными расстройствами, ритуальными движениями (например, частое мытье рук) отвечают на эту терапию лучше, чем лица со склонностью к навязчивым мыслям. Такое лечение не рекомендуется больным с шизофренией, деменци-ей или тяжелой депрессией.