Основы психофармакологии

На сенсорном/дискриминационном пути дорсальные роговые нейроны восходят в спиноталамический тракт; тогда, как проекция таламических нейронов в первичную соматосенсорную кору (Рисунок 10-3). Считается, что этот особый болевой путь передаёт точное местоположение ноцицептивного стимула и его интенсивность. На эмоциональном/мотивационном пути, другие нейроны дорсальных рогов проецируются в ядра ствола мозга, а оттуда к лимбическим регионам (Рисунок 10-3). Считается, что этот второй болевой путь передаёт аффективный компонент, опосредуемый ноцицептивными раздражителями. Только лишь когда эти два аспекта сенсорной дискриминации и эмоцинальный окрас соединяются вместе в конечное, субъективное восприятие боли мы можем использовать слово боль для описания модальности (“ой” на Рисунке 10-3). До этого момента, мы просто обсуждаем активность нейрональных путей, которая может быть описана как раздражающая или ноцицептивная нейрональная активность, но не обязательно как боль.

Нейропатическая боль

Термин нейропатическая боль описывает боль, которая возникает от повреждения или дисфункции любой части периферической или центральной нервной системы, тогда как “нормальная” боль (так называемая ноцицептивная боль, только что обсуждавшаяся в разделе выше) вызвана активацией ноцицептивных нервных волокон.

Периферические механизмы нейропатической боли

Нормальная трансдукция и проводимость периферических афферентных нейронов может быть задействована в некоторых состояниях нейропатической боли для поддержания ноцицептивной сигнализации в отсутствие соответствующего раздражающего стимула. Нейрональный ущерб от болезни или травмы может изменять электрическую активность нейронов, активировать перекрестные взаимодействия между нейронами и инициировать воспалительные процессы, с целью вызова периферической сенсибилизации. В этой главе мы не будем делать акцент на расстройствах связанных с периферической сенсибилизацией, скорее мы рассмотрим расстройства центральной сенсибилизации, а также их механизмы.

Центральные механизмы при невропатической боли

В каждой большой точке ретрансляции на болевом пути (Рисунок 10-3), ноцицептивный сигнал восприимчив к модуляции эндогенными процессами, что подавляет или усиливает его. Это происходит не только на периферии в первичных афферентных нейронах, что только обсуждалось, но и в центральных нейронах дорсальных рогов спинного мозга, а также в многочисленных регионах мозга. События в дорсальных рогах спинного мозга лучше изучены, чем в области ноцицептивных путей головного мозга. Однако обработка боли головным мозгом может быть ключом к пониманию генерации и усиления центральной боли при хронических периферических болевых расстройствах, таких как остеоартрит, боль в пояснице и диабетическая периферическая нейропатическая боль, а также болезненных физических симптомов при аффективных и тревожных расстройствах и фибромиалгии.

“Сегментарная” центральная сенсибилизация - это процесс, который предположительно инициируется, когда происходят пластические изменения в дорсальных рогах, классически в таких условиях, как фантомная боль после ампутации конечностей. В частности, этот тип нейрональной пластичности в рогах спинного мозга именуется зависимым от активности или от использования, потому что он требует постоянной активации болевого пути в дорсальных рогах. Следствием этого постоянного болевого входа в конечном итоге вызывает преувеличенные (гипералгезирующие) или длительные респонсы на любой раздражающий вход - явление, иногда называемое “ветром” - также как болезненные реакции на обычно безобидные входы (называемые аллодинией). Фосфорилирование ключевых рецепторов мембраны и каналов в дорсальных рогах приводит к повышению синаптической эффективности и, таким образом, к переключению выключателя, открывающего ворота к болевому пути и включению центральной сенсибилизации, которая усиливает или создает восприятие боли, даже если нет болевой реакции, поступающей с периферии. Врата могут также закрыватся, согласно концепции классической “теории врат”, чтобы объяснить, как безобидная стимуляция (например, иглоукалывание, вибрация, трение) вдали от места травмы может закрыть болевые врата и уменьшить восприятие боли при травмах.

При сегментарной центральной сенсибилизации определенная периферическая травма (Рисунок 10-4A) сочетается с центральной сенсибилизацией сегментов спинного мозга, получающих ноцицептивный вход из поврежденной области (Рисунок 10-4В). Синдромы сегментарной центральной сенсибилизации, таким образом, представляют “смешанные” состояния, где активация центральных сегментных изменений (Рисунок 10-4B) добавляется к периферическим травмам, таким как боль в пояснице, диабетическая периферическая нейропатическая боль и болезненые кожные высыпания опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) (Рисунок 10-4А).