Патофизиология. Том 2

повышается, возникает его гипертрофия. Эти компенсаторные механизмы облегчают

прохождение крови через суженное митральное отверстие. Нарастание давления в левом

предсердии приводит к ретроградному повышению его в легочных венах и капиллярах, формируется так называемая легочная гипертензия, развивается декомпенсация

сердечной деятельности. Постепенно появляются морфологические изменения в сосудах

легких, их склероз (органический «второй барьер»), стойкая легочная гипертензия и

дилатация правых отделов, правожелудочковая недостаточность.

Ранним симптомом стеноза является одышка, при развитии легочной гипертензии

нарастает цианоз. В дальнейшем возникают жалобы на сердцебиение, боли в области

сердца. Аускультативно выслушивается диастолический шум, обусловленный

прохождени-

ем струи крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Митральный стеноз

относится к числу наиболее неблагоприятных пороков сердца, в силу чего часто требуется

проведение комиссуротомии (от лат. commissura - соединение и греч. tome - разрез, рассечение) уже в детском возрасте, хотя возможна и длительная компенсация.

К осложнениям стеноза левого атриовентрикулярного отверстия относятся: сердечная

недостаточность, острый отек легких, легочная гипертензия, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболии артерии большого круга кровообращения (сосуды головного мозга, селезенки, почек). Источником артериальных эмболий являются тромбы, образующиеся в левом

предсердии.

Недостаточность аортального клапана. Недостаточность аортального клапана может

быть ревматического генеза, часто возникает при септическом эндокардите, сифилисе. В

результате нарушения замыкательной функции аортальных клапанов кровь из аорты в

диастолу поступает в левый желудочек, который постепенно дилатируется и

гипертрофируется, возникают признаки левожелудочковой недостаточности. Развитие

дальнейших событий в организме аналогично явлениям, происходящим в стадии

декомпенсации сердечной недостаточности по левым отделам сердца.

Стеноз устья аорты. Ревматический стеноз устья аорты чаще присоединяется к

имеющейся недостаточности аортального клапана. В результате сращения створок по

комиссурам возникает препятствие выбросу крови в аорту, в ответ на это миокард левого

желудочка гипертрофируется. Жалобы долго отсутствуют, и единственным указанием на

наличие порока является грубый систолический шум. Появление первых жалоб

свидетельствует об уже имеющейся митральной недостаточности, после этого болезнь

быстро прогрессирует.

Пороки трехстворчатого клапана. Пороки трехстворчатого клапана развиваются редко, как правило, при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма. У таких больных

трикуспидальная недостаточность или стеноз присоединяются к уже сформировавшимся

порокам митрального и/или аортального клапанов. Клинически при недостаточности

трехстворчатого клапана наблюдается цианоз лица, выслушивается систолический шум.

Приобретенный стеноз правого атриовентрикулярного отверстия развивается редко, чаще

он является врожденным.

15.3.4. Нарушения ритма сердца

Нарушения сердечного ритма (аритмии) - изменения нормальной частоты,

регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения

импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией

предсердий и желудочков.

В соответствии с механизмом возникновения аритмий все нарушения сердечного ритма

можно условно подразделить на три типа: 1) нарушения автоматизма; 2) нарушения

возбудимости; 3) нарушения проводимости. Подобное деление в известном смысле

условно, потому что в реальности часто приходится сталкиваться с аритмиями

сочетанного характера. Например, при фибрилляции желудочков и предсердий могут

иметь место как нарушение возбудимости, так и патология проведения сердечного

импульса.

Нарушения сердечного автоматизма

Нарушения сердечного автоматизма - это аритмии, обусловленные нарушением

электрофизиологической активности водителей сердечного ритма (синусового и

атриовентрикулярного узлов). К этим аритмиям относятся: синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, атриовентрикулярная тахикардия, узловой

ритм, идиовентрикулярный ритм.

Синусовая брадикардия - это уменьшение частоты сердечных сокращений до 50

уд./мин и менее при сохранении нормального ритма. Этиологическими факторами