Педиатрия

Признаки	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Status asthmaticus
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Ортопноэ	Отсутствует
Речь	Сохранена	Отдельные фразы	Затруднена	Отсутствует
Сознание	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг	Спутанность, кома
Частота дыхания	Учащена	Экспираторная одышка	>40 в 1 мин.	Тахи- или брадипноэ
Участие вспомогательных мышц	Нерезкое	Выражено	Выражено резко	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	В конце выдоха	Выражено	Резко выражено	Немое легкое
Частота пульса	Повышена	Повышена	>120 в 1 мин.	Тахи- или брадикардия
ОФВ1/ПСВ*	>80%	50–80%	<50%	<33%
РаО2 мм рт.ст.	Норма	>60		<60
РаСО2 мм рт.ст.	<45	<45		>45

Примечание: * – в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии.

У детей 1–2 года жизни чаще всего приступы провоцируют ОРВИ, нередко в сочетании с ларингитом (крупом). Своеобразие приступа заключается в наличии предвестников (изменение поведения за 1–2 дня до приступа), сухом навязчивом кашле в начале приступа, появлением, наряду с сухими, обильных влажных хрипов, сохраняющихся в течение нескольких дней. Дифференциальный диагноз с обструктивным бронхитом.

Клинические проявления и диагностика вне приступа

Решающими для диагноза астмы являются обструктивные явления в анамнезе, однако далеко не все родители предоставляют достаточную информацию.

Подозрение на астму должно возникать при указании на следующие симптомы:

1. частые бронхиты, особенно при наличии аллергических проявлений у ребенка или его родственников;

2. «частые ОРЗ» без повышения температуры;

3. связь «бронхитов и ОРЗ» с экспозицией аллергену;

4. приступы кашля, одышка при физической нагрузке, возбуждении, гипервентиляции, выходе на мороз;

5. упорный кашель, особенно ночной;

6. сезонность респираторной симптоматики (поллиноз?);

7. периодически возникающее чувство сдавления в груди.

Отсутствие легочной симптоматики вне приступа не исключает диагноза астмы, но вздутие легких на снимках и коробочный оттенок при перкуссии, ослабленное поверхностное дыхание, удлинение выдоха и хрипы (в т.ч. после нескольких форсированных выдохов) усиливают подозрения. При исследовании ФВД в пользу астмы говорит снижение ОФВ1, показателей пневмотахометрии (ПСВ), изменения кривой поток-объем (МОС), а также положительная проба с бронходилататорами: увеличение ОФВ (!) более чем на 12% свидетельствует о наличии скрытого бронхоспазма. Бронхоскопия и бронхография используется при подозрении на другую патологию.

Позитивный аллергологический анамнез (наследственность, атопия в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, лекарств), положительные кожные пробы, увеличение уровня IgE (›100 МЕ/л) повышают вероятность диагноза астмы. Симптомы желудочно- пищеводного рефлюкса (изжога, срыгивание), не исключая диагноза астмы, может указать на причину обструкции.

Дифференциальная диагностика.

В грудном и раннем возрасте повторные эпизоды обструкции наблюдаются при рецидивирующем обструктивном бронхите, который не отождествляется с астмой, хотя в ряде случаев представляет собой ее дебют. В отличие от РОБ, при астме обострения имеют характер приступа и/или развиваются хотя бы в части случаев, в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. При наличии 3 и более обструктивных эпизодов правильнее ставить диагноз астмы и проводить соответствующее базисное лечение.

Для детей с хроническим бронхиолитом с облитерацией, синдромом Вильямса-Кемпбелла, лобарной эмфиземой и другими пороками развития бронхов также характерна обструкция, которая обычно имеет более упорный, чем при астме, характер. При других хронических заболеваниях (хроническая пневмония, муковисцидоз) нередко наблюдается наслоение аллергической астмы. Поэтому во всех подозрительных и атипичных случаях важно провести пульмонологическое обследование.

Прогноз

Астма, начавшаяся в детстве, особенно раннем, течет более благоприятно, чем при более позднем начале. Это касается как астматического бронхита, ремиссия при котором наблюдается в школьном возрасте в 85–90% случаев, так и легкой астмы, при которой прекращение приступов наблюдается также нередко. Это, однако, не должно быть поводом для благодушия, поскольку связь детской астмы с взрослой несомненна, а частота перехода оценивается в 60% и более.