Педиатрия

При длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС могут развиться следующие системные эффекты: истончение кожи, повышенная проницаемость капилляров, подавление функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта и глаукома, но практика показывает, что при назначении взрослым ингаляционных ГКС в дозах, эквивалентных 500 мкг БДП или меньших, нежелательные системные эффекты не являются реальной проблемой. Риск для жизни при неконтролируемой персистирующей БА по всей вероятности гораздо выше, чем возможный риск нежелательных системных эффектов от приема ингаляционных ГКС.

Длительная терапия системными ГКС (ежедневно или через день) обычно используется для контроля тяжелой пер- систирующей БА, однако ее применение ограничено риском существенных нежелательных эффектов. Следует отметить, что терапевтический индекс (соотношение искомый эффект/ нежелательный эффект) при длительном лечении БА ингаляционными ГКС всегда выше, чем при длительной перораль- ной или парентеральной терапии ГКС. Ингаляционные ГКС более эффективны, чем системные ГКС, принимаемые через день.

При длительной терапии ГКС следует помнить, что нежелательные системные эффекты при пероральном приеме препарата бывают реже, чем при парентеральном введении. Лучше назначать такие пероральные ГКС, как преднизон, преднизолон или метилпреднизолон, поскольку они обладают минимальным минералокортикоидным эффектом и относительно коротким периодом полувыведения. В большинстве случаев при длительной терапии пероральные ГКС можно назначать 1 раз в сугки, утром, ежедневно или через день. Только при очень тяжелой БА может потребоваться ежедневный пероральный при-ем высоких доз ГКС 2 раза в сутки.

Нежелательные системные эффекты при длительной пер- оральной или парентеральной терапии ГКС включают остео- пороз, артериальную гипертензию, диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. Больные БА, длительно получающие системные ГКС, должны получать превентивную терапию остеопороза.

Рекомендуется соблюдать осторожность и тщательно кон-тролировать состояние и в тех случаях, когда системные ГКС назначаются больным БА, которые страдают также туберкулезом, паразитарными инфекциями, остеопорозом, глаукомой, диабетом, тяжелой депрессией или язвенной болезнью. Если у больного, длительно принимающего пероральные ГКС для лечения БА, имеются остаточные рентгенологические признаки неактивного туберкулеза, то ему нужно назначить химиопро- филактику и зо ни аз и дам.

Описаны случаи герпетических инфекций с летальным исходом во время приема системных ГКС среди пациентов, в прошлом болевших герпесом (даже в легкой форме). Если пациент контактировал с больным ветряной оспой, то необходимо подумать об отмене системных ГКС, назначение противо- герпетического иммуноглобулина, а если у больного развиваются характерные для ветряной оспы высыпания, то, вероятно, и о терапии ацикловиром. Пероральные ГКС также повышают восприимчивость больных к инфицированию опоясывающим лишаем и при появлении признаков этой инфекции надо предпринимать те же мероприятия, что и при генерализованной ветряной оспе.

Из препаратов группы метилксантинов для лечения БА рекомендуется использовать теофиллин замедленного высвобождения и аминофиллин. Теофиллин – бронхолитик, обладающий также противовоспалительным эффектом. Бронхорасши- ряющее действие теофиллина может быть обусловлено подавлением активности фосфодиэстеразы и наблюдается при высоких концентрациях препарата в крови (более 10 мкг/мл), в то время как его противовоспалительный эффект реализуется через неизвестный механизм и возникает при меньших концентрациях (5–10 мкг/мл).

Длительный прием теофиллина замедленного высвобождения эффективно контролирует симптомы БА и улучшает функцию внешнего дыхания. Он обладает большой продолжительностью действия, поэтому его целесообразно применять для контроля ночных симптомов, которые сохраняются, несмотря на лечение другими препаратами. Теофиллин применяют также в качестве дополнительного бронхолитика у больных с тяжелой БА. При этом он, как правило, менее эффективен, чем ингаляционные р2-агонисты длительного действия, однако представляет собой более дешевую альтернативу.

В высоких дозах (10 мг/кг массы тела в сутки или более) теофиллин может вызвать нежелательные эффекты. Самыми частыми и рано возникающими нежелательными эффектами являются симптомы со стороны ЖКТ – тошнота и рвота Тео- филлиновая интоксикация может проявляться судорогами и даже привести к летальному исходу, причем без предшествующих признаков гиперстимуляции ЦНС. Нежелательные реакции включают тахикардию, аритмии, иногда перевозбуждение дыхательного центра.