Педиатрия

Базисные препараты принимают ежедневно, длительно с целью достижения и сохранения контроля над Б А; в их состав входят ингаляционные ГКС, системные ГКС, теофил- лин замедленного высвобождения, ингаляционные р2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, а также иммуномодуляторы.

Симптоматические препараты, или препараты неотложной помощи, используют для устранения бронхоспазма и облегчения сопутствующих симптомов (свистящих хрипов, чувства стеснения в грудной клетке и кашля). Они включают (32-агонисты, метилксантины короткого действия и антихоли- нергические препараты.

Препараты для лечения БА могут вводиться ингаляционно, перорально и парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Основное преимущество ингаляционного способа введения – более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму нежелательных системных эффектов. Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем ингаляции (например, некоторые холиноблокато- ры и кромоны). Действие бронхолитиков, введенных ингаляционным путем, проявляется быстрее, чем после перорального приема.

Существуют следующие формы выпуска аэрозольных препаратов: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАН), активируемые дыханием ДАИ, дозированные «порошковые» ингаляторы (ДЛИ) и «влажные» аэрозоли, подаваемые через небулайзер.

У детей более эффективно применение дозированного аэрозоля со спейсером. Больным, которым трудно пользоваться ДАИ, можно предложить применять дозированные аэрозоли, активируемые при дыхании.

В настоящее время ГКС являются самыми эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА. Установлено, что при БА прием ингаляционных ГКС в течение 1 месяца или более достоверно уменьшает воспалительные изменения в дыхательных путях. Исследования показали их эффективность в плане улучшения функции внешнего дыхания, снижения гиперреактивности дыхательных путей, уменьшения выраженности симптомов, снижения частоты и тяжести обострений и улучшения качества жизни. Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных с персистирующей Б А любой степени тяжести.

ГКС различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения. В табл. 33 перечислены примерные эквивалентные дозы различных ингаляционных ГКС.

Таблица 33. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС у детей

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
БДП*	100–400	400–800	›800
Будесонид	100–200	200–400	›400
Флунизолид	500–750	1000–1250	›1250
Флютиказон	100–200	200–500	›500
Триамцинолона ацетонид	400–800	800–1200	›1200

*БДП – беклометазона дипропионат.

Большинству больных для контроля БА достаточно 500 мкг беклометазона дипропионата (БДП) в сутки или эквивалента этой дозы. Следует помнить, что кривая «доза – эффективность» для ГКС относительно плоская. Поэтому перевод на более высокие дозы ингаляционных ГКС почти не улучшает функцию внешнего дыхания, но увеличивает риск побочных эффектов. Присоединение препарата из другого класса базисных средств более предпочтителен, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС.

Для определения адекватного режима дозирования врач должен мониторировать реакцию больного по нескольким клиническим параметрам и соответствующим образом корректировать дозу. Принцип поэтапного подхода к терапии подразумевает, что после достижения контроля над БА дозу препаратов следует снижать до минимально необходимой для поддержания контроля.

Нежелательные местные эффекты при ингаляционном применении ГКС включают кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфонию, иногда кашель. Полоскание рта водой после ингаляции (с последующим оплевыванием) и использование спей- сера может предотвратить эти эффекты.

Все существующие в настоящее время ингаляционные ГКС всасываются в легких, но некоторая их часть неизбежно попадает в системный кровоток. Риск нежелательных системных эффектов ингаляционных ГКС зависит от дозы и активности ГКС, а также его биодоступности, метаболизма при первом прохождении через печень и периода полувыведения, поэтому системные эффекты будут неодинаковы у разных ингаляционных ГКС. Так, будесонид и флютиказон обладают меньшим системным действием, чем беклометазон и триамцинолон. Риск системных эффектов зависит также от типа ингалятора: применение спейсеров уменьшает системную биодоступность ГКС.