Педиатрия

Как правило, при концентрациях препарата в сыворотке до 15 мкг/мл серьезные токсические эффекты не возникают. Индивидуальная потребность больных в препарате может варьировать, но общая тактика при длительной терапии теофиллином заключается в поддержании сывороточной концентрации препарата в пределах 5–15 мкг/мл (28–85 мкМ/мл). В начале лечения большими дозами теофиллина (10 мг/кг массы тела в сутки или более), а также в процессе лечения рекомендуется регулярно мониторировать сывороточные концентрации теофиллина. При приеме меньших доз препарата мониторинг рекомендуется проводить, если у больного появляются побочные реакции или возникают состояния, изменяющие метаболизм теофиллина (лихорадка, беременность, болезни печени, застойная сердечная недостаточность), а также при приеме таких лекарств, как циметидин, хинолоны и макролиды.

Препараты из группы $,-агонистов бывают короткого и длительного действия. Первые имеют продолжительность действия от 4 до 6 ч, вторые обладают бронхорасширяющей активностью, которая продолжается не менее 12 ч.

Ингаляционные бета2-агонисты длительного действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиар- ный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость и могут подавлять высвобождение медиаторов из тучных клеток и ба- зофилов. В табл. 34 сравниваются начало и продолжительность действия различных ингаляционных р,-агонистов.

Исследования биоптатов показывают, что при продолжительном лечении ингаляционными бета2-агонистами длительного действия признаки хронического воспаления в дыхательных путях у больных БА уменьшаются. Лечение ингаляционными бета2-агонистами длительного действия по бронхорасширяющему эффекту сопоставимо с пероральной терапией или превосходит ее.

Назначают ингаляционные бета2-агонисты длительного действия, когда стандартные начальные дозы ингаляционных ГКС не позволяют достичь контроля БА, это дает лучший эффект, чем просто увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза. Прием бета2-агонистов всегда должен сочетаться с приемом ингаляционных ГКС. Для этого более удобно использовать ингаляторы с фиксированными комбинациями препаратов (флютиказона пропионат и сальметерол, будесонид и формотерол).

Таблица 34. Начало и продолжительность действия ингаляционных бета2-aгонистов

Начало действия	Продолжительность действия
	короткая	длительная
Быстрое	Фенотерол	Формотерол
	Пирбутерол
	Прокатерол
	Сальбутамол (альбутерол)
	Тербуталин
Медленное		Сальметерол

Ингаляционные бета2-агонисты длительного действия можно применять также для профилактики бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой. Продолжительность расширения бронхов и защиты от действия факторов, вызывающих бронхоспазм, при применении сальметерола и формотерола одинакова, однако между ними существуют фармакологические различия. Формотерол имеет более быстрое начало действия, чем сальметерол, что делает его подходящим как для купирования симптомов, так и для их профилактики.

При ингаляционном введении р.,-агонисты длительного действия вызывают меньше нежелательных системных эффектов, чем при пероральном приеме.

Пероральные бета2-агонисты длительного действия (‹сальбутамол или тербуталин длительного действия, а также бомбутерт – пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин) могут быть полезными для контроля ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ингаляционным ГКС, если стандартные дозы последних не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Бамбутерол столь же эффективен, как и сальметерол в лечении БА у больных, плохо отвечающих на монотерапию низкими дозами ингаляционных ГКС, хотя чаще вызывает нежелательные эффекты.

Возможные нежелательные эффекты включают стимуляцию тахикардии, повышение АД, тревогу, тремор скелетной мускулатуры, гипокалиемию и могут потенцироваться приемом теофиллина.

К антилейкотриеновым препаратам относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (цис-ЛТ1) (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст) и ингибитор 5-ли- пооксигеназы (зилеутон).

Ингибиторы 5-липооксигеназы подавляют синтез всех лейкотриенов. Антагонисты рецепторов лейкотриена блокируют цис-JITl-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток и тем самым угнетают эффекты лейкотриенов, которые высвобождаются из тучных клеток. Эти механизмы уменьшают бронхоконстрикцию, индуцированную аллергенами, физической нагрузкой и диоксидом серы. Кроме того, есть данные о некотором противовоспалительном действии этих препаратов.