Педиатрия

Ежегодно нефротический синдром выявляют у 2–3 пациентов из 100 000 детей до 16 лет, наиболее часто – в 2–4 года (в 75% случаев – у детей до 5 лет). У мальчиков нефротический синдром встречается несколько чаще, чем у девочек.

Рис. 4. Механизм формирования отеков при потере белка

У детей нефротический синдром обусловлен болезнью минимальных изменений (в возрасте до 5 лет – 85%). На 2-м месте по частоте всгречаемости – центральный или сегментарный гломерулосклероз, на 3-м – мембранозная гломерулопатия.

Болезнь минимальных изменений (БМИ)

Этиология.

Заболевание часто ассоциировано с эпизодами аллергии, например реакциями на укусы насекомых, может возникать после прививок, часто сопутствует опухолям, на-пример болезни Ходжкина, причем химиотерапия опухоли приводит к исчезновению проявлений гломерулопатии.

Патогенез.

Патогенез не ясен, но значение иммунных на-рушений несомненно. У пациентов с БМИ стабильно опреде-ляется снижение продукции колониестимулируюшего фактора Т-лимфоцитами, а в сыворотке – увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, растворимых рецеп-торов к IL-2, IgM, IgE и снижение IgG. У пациентов с БМИ часто определяются антигены В8, В12, DR3, DR7.

Клиническая картина.

Заболевание протекает с клиниче-скими проявлениями нефротического синдрома. Наличие ма-крогематурии, гипертензии, снижение уровня СЗ, неселективная протеинурия, развитие нефротического синдрома в возрасте до 1 года или старше 10 лет, а также неэффективность корги- костероидной терапии (отсутствие эффекта в течение 8 недель лечения) свидетельствуют против диагноза БМИ. В таких слу-чаях показана биопсия почки.

Диагностика.

Дифференциальный диагноз следует проводить между БМИ и преходящей протеинурией, тубулоннтер- стициальным нефритом, ортостатической протеинурией.

Преходящая протеинурия всегда вторична, бывает при ли-хорадке, дегидратации, физических нагрузках, переохлаждении, состояниях, сопровождающихся усилением обмена веществ, сердечной недостаточности, инфекции мочевых путей и т. д. Характеризуется небольшой (до 500 мг/сут) потерей белка в период разгара основного заболевания. Прекращается после исчезновения симптомов основного заболевания.

Тубулоинтерстициальный нефрит, токсическое поражение почек также сопровождаются умеренной протеинурией, но обычно более стойкой и склонной к рецидивированию.

Для исключения ортостатической протеинурии исследуют мочу, собранную утром и после полудня. При ортостатической протеинурии белка в утренней порции нет. Состояние не свидетельствует о заболевании почек и не требует лечения.

Точный диагноз можно установить только на основании характеристики морфологических изменений в клубочках почки

Гистологически при БМИ характерны минимальные микроскопические находки и отсутствие патологии. Иногда может быть легкая мезангиальная пролиферация в нескольких долях. Любое склерозирование, лейкоцитарная инфильтрация, некроз или другие существенные структурные изменения в клубочке исключают диагноз гломерулопатии с минимальными изменениями.

Ультраструктурные признаки гломерулопатии – укорочение висцеральных эпителиальных отростков и трансформация эпителиальных микроворсинок. Однако эти изменения не специфичны и могут определяться при существенной про-теинурии любой этиологии. Поэтому диагноз гломерулопатии с минимальными изменениями строится на исключении, т. е. эти ультраструктурные изменения должны присутствовать при отсутствии микроскопических, иммунопатологических или других ультраструктурных проявлений, любой другой причины протеинурии.

Лечение.

При ВМИ проводится симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию отеков, и специфическая патогенетическая терапия.

При отеках показана диета с низким содержанием поваренной соли (1–2 г/м:), способствующая уменьшению жажды и сокращению приема жидкости. При значительных отеках прием жидкости ограничивают до объема, равного сумме суточного диуреза и скрытых потерь воды. Физическую активность не ограничивают.

Диуретики и альбумин применяют при значительном накоплении отечной жидкости (асцит, отек мошонки) или сопутствующей инфекции. Вслед за медленной внутривенной инфузией 20% раствора альбумина (0,5–1 г/кг) вводят фуросемид из расчета 1 мг/кг. Слишком быстрое введение альбумина может вызвать отек легких.

Необходимо как можно раньше выявлять и активно лечить бактериальные инфекции с использованием антибиотиков. До открытия антибиотиков инфекционные заболевания были ведущей причиной смерти больных нефротическим синдромом. В качестве профилактичекого средства рекомендуется вакцинация против пневмококка. При заболевании вирусной инфекцией необходимо контролировать анализ мочи, так как в этот период высок риск рецидивов.

Учитывая патогенетическое значение нарушений в системе свертывания и фибринолиза в качестве антиагрегантов назначают аспирин или гепарин.

Пациенты должны постоянно принимать препараты кальция (400 мг/сут) и витамин D (800 МЕ/сут).