Посткоммунистические государства всеобщего благосостояния. Политика реформ в России и Восточной Европе

…правительство должно действовать в поддержку роли страховых компаний. <…> Особенно актуальным стало содержание негосударственных страховых компаний в сети обязательного медицинского страхования (ОМС). <…> Со стороны правительства наблюдается нежелание предпринимать какие-либо действия, наоборот, региональные власти вытесняют страховые компании из системы [Dmitriev et al. 2000].

Некоторые медицинские работники сопротивлялись фрагментации системы, опасаясь, как отметил один из них, что дифференцированная система ухудшит доступность медицинской помощи для бедных слоев населения. В целом, однако, доминирующую роль в переговорах играли государственнические и элитарные акторы, при незначительном вкладе как со стороны общества, так и со стороны поставщиков услуг. Наблюдавшие вблизи за реформой российского сектора здравоохранения утверждали:

В настоящее время в системе здравоохранения существует практически равновесие сил между тремя группами, имеющими особые интересы: бюрократами сектора здравоохранения, фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) и организациями медицинского страхования. Дальнейший ход реформы будет зависеть от борьбы и сотрудничества между этими группами. Похоже, что почти никто не заботится об интересах населения и даже медицинских работников [Rozhdestvenskaya, Shishkin 2003: 598–599].

Либерализация, согласованная внутри элит

Переговоры путинской эпохи об изменении государства всеобщего благосостояния в этих четырех областях политики – Трудовом кодексе, пенсиях, здравоохранении и образовании – были в основном ограничены рамками государственных элит и элит социального сектора. Сужение законодательной политики в значительной степени закрыло ее для влияния общества, в то время как заинтересованные стороны в государственной бюрократии и в организациях элиты социального сектора смогли ограничить изменения и получить компенсацию. Несмотря на создание Путиным команды по социальной политике в самой верхушке правительства, сопротивление исходило от социальных министерств и фондов, которые руководили программами, основанными на государственном финансировании и управлении. Председатель Пенсионного фонда и региональные медицинские фонды сопротивлялись перенаправлению государственных взносов в частные страховые механизмы. Ректоры университетов организовались против изменений, которые подвергли бы их институты борьбе за государственное финансирование и ограничили бы их доступ к неформальным доходам. Эти элиты зачастую были в состоянии вынудить реформаторов ограничиться более умеренными целями. Реформы также подразумевали компенсации для государственнических заинтересованных структур – расширение роли в мониторинге и регулировании для министерств и других центральных организаций, что частично обратило вспять децентрализацию начала 1990-х годов. Рецентрализация была неотъемлемой частью усилий по восстановлению государственных социальных стандартов и борьбе с коррупцией, но она также способствовала расширению функций и ресурсных притязаний министерств в реформированной системе.

Заинтересованные в обеспечении всеобщего благосостояния конституенты и электоральные ограничения не играли почти никакой роли. Как в реформе Трудового кодекса, так и в реформах Пенсионного фонда ключевые компромиссы были выработаны специальными комиссиями, включавшими символическое или неэффективное народное представительство. Один хорошо информированный наблюдатель, говоря о Национальном совете по пенсионной реформе, указал на слабость как гражданского общества, так и институциональных связей как на причины слабого представительства: