Практическая психотерапия

Определяя эго-силу, клиницистам необходимо полагаться не только на клиническое суждение. Все упомянутые выше аспекты эго-силы можно оценить по множеству их составляющих переменных. Существуют медицинские исследования биологических функций, начиная с признаков жизни и заканчивая уровнем витамина B₁₂ в плазме. Существуют тесты, замеряющие когнитивное функционирование, такие как Шкала Векслера для измерения интеллекта у взрослых. Ею обычно пользуются для оценки общего уровня интеллекта, в то время как Мини-опросником психического статуса (Mini-mental state examination; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) (см. Приложение) обычно пользуются для выявления органической патологии. Минессотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) может предоставить общий индекс эго-силы, так же как и тест Роршаха. Такие инструменты, как Опросник депрессии Бека (Beck et al. 1961) или Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey & Leirer, 1983) (см. Приложение), используются для самоотчёта пациентов.

Изменения в эго-силе можно оценить путём клинической оценки изменений в параметрах, перечисленных выше, и подтвердить с помощью инструментов наподобие MMPI, Краткой шкалы психиатрической оценки (Brief psychiatric rating scale; Overall & Gorham, 1962) (см. Приложение), а также Шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton, 1962) (см. Приложение). Хотя эти инструменты количественной оценки дают и не слишком точную картину, они всё же дают клиницистам более стабильную систему референций, которой можно повторно пользоваться, и в этом смысле являются более надёжными, чем чисто субъективная оценка.

Небольшое предостережение касательно шкал оценки. Их польза полностью зависит от того, как прилежно и терпеливо терапевт инструктирует пациента при их заполнении (MMPI, опросник Бека, Гериатрическая шакала депрессии), а также от его квалификации в применении этих тестов при подсчёте баллов. Даже такие простые тесты, как Краткая шкала психиатрической оценки, Шкала оценки Гамильтона и Мини-опросник психического статуса, требуют практики и знания общих принципов применения шкал.

Психические расстройства

Принятая на сегодня классификация психических расстройств определяет их по кластерам симптомов[12] (American Psychiatric Association, 1980). Она не предполагает наличия основополагающих динамических факторов, и поэтому ей не хватает объединяющей нити, присутствовавшей в ранних системах классификации, которые всё же были менее точными с описательной точки зрения. Динамическое понимание расстройств необходимо психотерапевту, что делает необходимым переход от чисто описательного перечисления симптомов к логически выверенной системе динамических факторов, которые формируют большую часть всех эмоциональных расстройств.

Органические психические расстройства

Органические психические расстройства, такие как делирий и изменения когнитивных способностей и личности из-за деменции, вызваны физическими, метаболическими или химическими нарушениями в функционировании Эго. Они обратимы в той степени, в которой обратима причина физического нарушения Эго. Они могут становиться менее выраженными за счёт снижения средовых, когнитивных и эмоциональных требований к Эго, что обычно достигается упрощением окружения пациента и помощи в примирении с ограничениями, обусловленными расстройством.

Рис. 5 иллюстрирует снижение эго-функции, что приводит к делирию, попытке биологически повреждённого Эго справиться с непонятным окружением, задействовав психотические механизмы. Обратите внимание, что с динамической точки зрения делирий идентичен острому функциональному психозу, будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или мания. Действительно, лечение острого функционального психоза не слишком отличается от лечения делирия; оно требует упрощения окружающей среды, снижения необходимости принимать решения, ориентации пациента на реальность и применение лекарств, которые снижают нарушения Эго, вызванные сильными эмоциями, в то же время по возможности не подавляя деятельности сенсорного аппарата.

Рис. 5 также показывает, что, когда энергии для вытеснения недостаточно, содержимое Ид прорывает поверхность Эго в форме первичного процесса мышления, таким образом нарушая способность Эго конструктивно взаимодействовать с внешней реальностью.

Рис. 5. Эго, подверженное психозу

Психотические расстройства

Психотические расстройства с динамической точки зрения можно понять как неспособность Эго вытеснить содержимое Ид или бессознательную часть Суперэго, содержание которых поэтому прорывается в сознание, нарушая способность Эго адекватно реагировать на окружающую реальность и поведение других людей, а также делать различие между содержимым собственной психики и внешней реальностью.