Практическая психотерапия

Таким образом, пассивно-агрессивного подростка направят на психотерапию из-за его отказа выполнять домашние задания и связанной с этим отказом академической неуспеваемостью; пассивно-агрессивного взрослого заводского рабочего могут направить на терапию из-за постоянных пропусков или опозданий на работу.

Диаграмма психического аппарата, характерного для всех личностных расстройств, похожа на диаграмму предпсихотической личности, изображённую на Рис. 5. Несмотря на нарушение функции Эго, люди с расстройствами личности скорее не склонны к психозу, если не имеют генетической склонности к шизофрении или аффективному расстройству. Под влиянием сильного стресса у людей с расстройствами личности могут развиваться преходящие психотические симптомы (такие как шизофреноформный психоз), но эти симптомы проходят после устранения стресса.

В каждом расстройстве личности отражается своя, лишь этому человеку свойственная психологическая и межличностная динамика. Общая динамическая схема представлена на Рис. 9. Параноидные личности меняют местами источник и объект агрессии, рассматривая себя как жертву агрессии окружающих и оправдывая собственную агрессию против них как необходимую самозащиту. Шизоидная личность защищается от влечений Ид, тормозя развитие способности к формированию межличностных отношений; избегающая личность предотвращает нарциссическую травму, устраняясь из ситуаций, в которых может возникнуть риск для их самооценки. Гистрионная личность склонна к драматизации. Нарциссические личности полностью принимают установки своего Суперэго и не осознают, что у других людей их поведение или требования могут вызывать неприятные чувства. Недоразвитое Суперэго антисоциальной личности позволяет разряжаться всем импульсам в любых условиях, а недоразвитому Эго сложно подчиняться стандартам поведения окружающих. Зависимая личность изживает агрессию через излишнюю привязанность, в то время как пассивно-агрессивная личность прикрывает агрессию её противоположностью – пассивной бездеятельностью. Компульсивная личность использует механизм аннулирования для борьбы с нежелательными импульсами, а мазохистический характер обращает свою агрессию на Я либо прямо, либо стимулируя агрессию со стороны окружающих. Пограничная личность остаётся изменчивой и использует весь спектр психических механизмов совладания и защит, но они малоэффективны из-за непоследовательности их применения.

При рассмотрении лечения расстройств личности у терапевтов возникают четыре вопроса. Какова природа мотивации к лечению у данного пациента? Ищет ли человек личной помощи или освобождения от жалоб окружающих? Насколько нарушено Эго? Отсутствие психоза не означает, что сила Эго достаточна. Возможно ли сделать механизмы совладания и защиты достаточно эго-дистонными, чтобы они стали доступны изменениям поведенческими методами или с помощью инсайта? И, наконец, достаточно ли окружение человека поддерживает положительные изменения?

Рис. 9. Расстройство личности и психологические факторы, влияющие на физическое состояние

Парафилии. Парафилии меняют цель или объект сексуального влечения. При вуайеризме цель сексуального влечения меняется с сексуальной пенетрации на визуальную пенетрацию, в то время как при эксгибиционизме сексуальная пенетрация заменяется демонстрацией. Транссексуализм – это сложное расстройство, при котором человек стремится изменить собственное Я в человека противоположного пола; это расстройство, таким образом, представляет собой расстройство идентичности, а не просто изменение цели или объекта либидинального влечения. Трансвестизм и фетишизм практически всегда встречаются только у мужчин. При трансвестизме гетеросексуальное возбуждение усиливается при надевании женской одежды; при фетишизме цель и объект сексуального влечения меняются с пенетрации женских гениталий в обладание предметом одежды. Сексуальный садизм и мазохизм возникают вследствие слияния сексуального и агрессивного влечений, которые затем направляются против других или против себя, а при педофилии и зоофилии цель сексуального влечения меняется и перенаправляется на детей и животных соответственно. Гомосексуальность можно рассматривать как страх гениталий или других атрибутов противоположного пола, с которым справляются с помощью выученного влечения к гениталиям людей своего пола совершенно таким же образом, как это происходит при развитии гетеросексуальности.

Парафилии сложно лечить не только потому, что они эго-синтонны, но и потому, что они включают альтернативные источники сексуального удовольствия, которое заменяет удовольствие, заблокированное страхом контакта гениталий гетеросексуальных людей.