Практическая психотерапия

Хотя некоторые терапевтические элементы, такие как катарсис и поддержка пациента в его попытках не убегать от эмоциональных проблем, а, наоборот, рассматривать их, высоко ценятся многими терапевтами, это не означает, что в ходе терапии они более эффективны, чем другие. Как уже говорилось в Главе 1, многие думают, что основным, глубоко влияющим на психику элементом психотерапии является интерпретация, ведущая к инсайту, т. е. пониманию пациентом своей бессознательной динамики (Wallace, 1983). Прочие элементы психотерапевтического процесса рассматриваются как ступени лестницы, готовящие пациента к восприятию интерпретации и последующему целительному инсайту. Однако те пациенты, симптомы которых проходят благодаря катарсису или те, кто реагирует на программу поведенческой терапии, излечиваются не лучше и не хуже тех, кто пережил инсайт. Более сбалансированное (и более реалистичное) понимание элементов психотерапии состоит в том, что невозможно предсказать, какой элемент психотерапии или их комбинация будет важнее с данным пациентом. Поэтому, чтобы помочь как можно большему числу обращающихся к нему пациентов, терапевту необходимо это понимать и быть готовым использовать все элементы психотерапии по мере надобности.

Таблица 2

Элементы психотерапии

Взаимодействие

Стимулирование надежды

Стимулирование сотрудничества

Внушение

Команда

Манипуляция

Просветительская работа, включая информирование и ролевую игру

Поощрение развития внешней поддержки для новых видов поведения

Переформулировка (Рефрейминг)

Поддержка в работе с эмоциональными проблемами

Способствование катарсису

Положительное подкрепление

Отрицательное подкрепление

Десенситизация

Обратная связь

Стимулирование идентификации

Инсайт

Придание смысла

Проверка данных перцепции

Проработка, включая повторение в поведении

Работа с переносом и контрпереносом

Взаимодействие

Основа любой психотерапии – это когнитивное, эмоциональное и поведенческое взаимодействие между терапевтами и пациентами. Качество и объём взаимодействия определяются терапевтами после оценки потребности пациентов во взаимодействии вообще и, если потребность налицо, то в решении, какого типа взаимодействие наиболее нужно, в каком взаимодействии пациенту будет легче всего работать. Всё это зависит от уникального, специфического сочетания разных личностей людей, которые встречаются в ходе групповой или парной терапии, а на них, в свою очередь, влияют средовые, физиологические, психологические и социальные факторы.

Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы пациент чувствовал вовлечённость в работу с терапевтом, но терапевту необходима достаточная чувствительность, чтобы не травмировать людей, для которых даже самое благожелательное взаимодействие может представлять разного рода угрозу – разрушения, поглощения, опасной для самооценки конкуренции или соблазнения. Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы помочь пациентам сообщить информацию об анамнезе, чувствах и поведении, с которыми можно работать в терапевтической ситуации. В некоторых случаях взаимодействие следует минимизировать, чтобы помочь пациентам контейнировать свои чувства и поведение, а в иных случаях – чтобы избежать нарушения процессов мышления пациентов за счёт влияния материала первичного процесса.

Стимулирование надежды

Все виды психотерапии предлагают надежду на изменение мыслей, чувств, поведения или окружения пациентов. Принимая пациентов в психотерапию, мы тем самым подаём надежду, но в определённые моменты терапии надежду можно и активно стимулировать, указывая пациентам на уже полученную пользу от терапии или настаивая на возможности изменений. Активная стимуляция надежды и заверения в том, что пациентам станет лучше, важны при лечении тяжёлой депрессии в качестве средства временного противодействия чувству безнадёжности пациента, пока физические или химические методы лечения не дадут должного эффекта. С другой стороны, надо помнить, что обещания улучшения могут поддерживать магические ожидания пациентов и делать их пассивнее либо поддерживать их веру в невозможное. От надежд могут защищаться те пациенты, чьи надежды рушились ранее. В таких случаях терапевту может быть полезно указать на реальное сопротивление пациента надеждам и помочь отделить прошлые ситуации от настоящей терапевтической ситуации (French, 1958).

Сотрудничество