Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Первичная структурная диссоциация личности Диссоциация личности некоторой части пациентов, переживших в детстве хроническую психическую травму жестокого обращения и пренебрежения, формально может быть отнесена к первому типу структурной диссоциации, для которой характерно разделение личности на две части: одну взрослую ВНЛ, которая является «владельцем контрольного пакета акций» личности (Fraser, 1987), и одну «детскую» АЛ, которая содержит в себе все травматические воспоминания о насилии и пренебрежении. Обычно у ВНЛ таких пациентов формируются устойчивые обусловленные реакции страха, отвращения и избегания по отношению к АЛ. Однако, если применение методов терапии, ставших уже традиционными (КБТ, пролонгированная экспозиционная терапия, ДПДГ) при лечении простого ПТСР у взрослых пациентов, дает хорошие результаты, то при более сложном расстройстве они могут оказаться не столь эффективными. Преодоление фобии у АЛ при структурной диссоциации такого типа (как, например, у «ночного ребенка» Ван Дербур, диссоциативной части ее личности, описание которой она привела в своей книге – Van Derbur, 2004) почти всегда представляет собой довольно серьезную проблему в терапии. Такое положение дел обусловлено тем, что ВНЛ прилагает все возможные усилия для того, чтобы избегать АЛ, которая содержит в себе не одни только воспоминания о единичном событии, что, как правило, бывает при простом ПТСР, но опыт многолетних травматических отношений. Такие АЛ часто обладают гораздо большим набором фиксированных, не поддающихся коррекции, перцептивно-моторных циклов по сравнению с АЛ при простом ПТСР.

В случае разделения личности пациента, страдающего от последствий хронической психической травмы детства, на две части при структурной диссоциации, первоочередной терапевтической задачей является поддержка ВНЛ и улучшение функционирования этой части личности пациента в повседневной жизни. После этого терапевт старается привлечь части личности к взаимной коммуникации, помогает развитию взаимной эмпатии и сотрудничества в осуществлении действий, которые могут принести пользу личности пациента в целом, таких, например, как решение задач повседневной жизни и регуляции состояния. На этом этапе терапии сотрудничество частей должно быть ограничено активностью в повседневной жизни и не затрагивать проблему травматических воспоминаний. Эти меры способствуют улучшению функционирования в обычной жизни, а также повышению психической эффективности для дальнейшей работы с травматическими воспоминаниями АЛ.

Пациенты, страдающие от последствий травмы, часто обладают нереалистичными представлениями о том, что значит быть взрослым человеком. Так, например, пациенты могут быть уверены в том, что взрослые никогда не плачут, что для них нет неразрешимых проблем или что они никогда не ошибаются. В основании этих замещающих убеждений часто лежит опыт ранних отношений дисфункциональной семьи. Им крайне трудно постичь, как может сочетаться их представление о взрослом человеке с естественными проявлениями человеческой природы, такими, например, как свойство ошибаться. Подобные дорефлективные убеждения вносят свой вклад в избегание всего того в АЛ, что расценивается как «слабое» или «нуждающееся». Предоставление терапевтом соответствующих психологических знаний и моделирование могут быть эффективными в данной ситуации.

Вторая задача состоит в постепенной трансформации обусловленного негативного отношения ВНЛ к АЛ. Решая эту задачу, терапевт помогает ВНЛ пациента понять потребности и цели АЛ (например, потребности в безопасности, утешении, эмпатии), а также важность участия АЛ в повседневных делах пациента как целостного индивида. Мэрилин Ван Дербур пишет:

Мой ночной ребенок [АЛ] решал особую задачу. Она «хранила в себе все это» [травму повторявшегося сексуального насилия и связанные с этим воспоминания] до тех пор, пока я [ВНЛ] не стала достаточно сильной и уверенной в себе, чтобы вернуться и помочь ей. И что же? Вместо благодарности за ее жертву я ненавидела, презирала и винила ее (Van Derbur, 2004, р. 191).