Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Решая эту задачу, терапевт прежде всего старается эмпатически понять бремя, которое несет ВНЛ, вынужденное справляться не только с внешними стрессами, но и с вторжениями АЛ и внутренними конфликтами между ней и АЛ. Затем терапевт помогает ВНЛ пациента постепенно установить более позитивные и эмпатичные отношения с «внутренним ребенком» АЛ, в том числе опеки и заботы, какие обычно присутствуют в отношениях родителя к своему ребенку. Терапевт может обратиться к ВНЛ пациента с таким вопросам: «Если бы это был настоящий ребенок, что бы вы сделали?» После того как ответ получен, терапевт помогает пациенту в поисках способов воплощения этого знания в адаптивных действиях по отношению к АЛ. Пациент может обратиться к проигрыванию поведенческих актов в воображении («Я могу представить, как беру ее на руки и говорю, что теперь она в безопасности») или перейти к непосредственным действиям («Я могу успокоить ее, пообещав, что теперь у нее будет достаточно еды, и позаботиться о здоровом питании для самого себя»). Нет необходимости в передаче исполнительного контроля АЛ, если только это не вызвано соображениями развития коммуникации между АЛ и ВНЛ или лучшей ориентации АЛ в настоящем. Например, ВНЛ может представить себя сидящей на диване и беседующей с АЛ. Однако терапевту следует быть внимательным и не позволить себе оказаться в ловушке, приняв роль «няньки», утешающей и помогающей АЛ, тогда как ВНЛ продолжает игнорировать и избегать ее.

Вторичная структурная диссоциация

Многие основные аспекты работы с единичной АЛ, описанные выше, сохраняют свое значение и в случаях вторичной структурной диссоциации (то есть, когда в личностной системе пациента присутствуют одна ВНЛ и, по крайней мере, две АЛ). Как при первичной, так и при вторичной диссоциации личности ВНЛ главным образом контролирует функционирование пациента в его повседневной жизни. Так происходит потому, что эта часть личности опосредована системами действий, играющими основную роль в повседневном функционировании индивида, то есть системами регуляции энергии, социального взаимодействия, привязанности, игры и исследования. Однако эти системы действий могут быть недостаточно развиты и плохо скоординированы, поэтому пациент может нуждаться в формировании соответствующих навыков адаптивного функционирования. Кроме того, ВНЛ должна научиться способам коммуникации с АЛ и их поддержке как альтернативе прежнему избеганию или презрительному отношению. ВНЛ часто не хватает психической энергии из-за депрессии, слишком интенсивной работы или в силу иных причин, так что одной из первых задач терапии является повышение психической энергии и эффективности ВНЛ.

Хотя участие диссоциативных частей личности пациента в терапии может быть сумбурным и хаотичным, все же терапевтическая работа, как правило, подчиняется определенному порядку, который служит пользе пациента и эффективности интервенций терапевта. На первой фазе терапевт обычно начинает работу с теми частями, которые активно включены в повседневную жизнь (то есть с ВНЛ). Работа с ВНЛ предваряет активное включение АЛ в терапию и призвана обеспечить и укрепить стабильность терапевтического процесса.

В определенный момент на первой фазе необходимо приступить к постепенному установлению контакта и развитию коммуникации между ВНЛ и АЛ. При этом следует помнить, что от ВНЛ ожидается активное и эмпатичное включение во взаимодействие с другими диссоциативными частями. Первая фаза терапии не предполагает активной работы с диссоциативными частями при их переключении, поэтому по мере того, как это будет позволять психический уровень пациента, терапевт должен выяснить функции частей личности пациента, их сильные стороны и ограничения, а также как часто та или иная часть овладевает контролем над поведением. Если терапевт займет позицию пассивного ожидания появления диссоциативных частей, то это может привести к неоправданному затягиванию лечения (Kluft, 1999). Однако в некоторых случаях фобическая установка ВНЛ в отношении АЛ может быть слишком сильной и устойчивой. Тогда для того, чтобы АЛ почувствовали себя более уверенными и смогли в большей степени участвовать в том, что происходит во время сессии, может потребоваться непосредственный контакт терапевта с АЛ пациента. Таким образом, помогая АЛ справиться с тревогой и обрести большую уверенность, терапевт предлагает ВНЛ модель, которой она может воспользоваться в ее взаимодействии с АЛ.