Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Между тем определение внешних признаков активности диссоциативных частей в случае вторичной диссоциации может представлять определенные сложности, так как АЛ таких пациентов не обладают сложной структурой и развитыми функциями, а иногда у них отсутствуют и самые общие маркеры идентичности, такие, например, как возраст или имя. Эти части проявляют себя, прежде всего, в повторных проживаниях травматического опыта или в симптомах, которые обычно являются резистентными к стандартным психотерапевтическим интервенциям (например, в физической боли, приступе паники, приступах тоскливого одиночества). Хотя ВНЛ таких пациентов могут переживать глубокие инсайты, однако они, как правило, не влекут за собой серьезного улучшения функционирования, так как их симптомы связаны с активностью АЛ, которые, несмотря на то, что они, как правило, не владеют исполнительным контролем, оказывают влияние на действия ВНЛ.

При осторожном исследовании диссоциативных частей, учитывающем возможности пациента к изучению собственного внутреннего мира, терапевту следует избегать высказывания неуместных и/или преждевременных предположений о частях личности пациента. Терапевт, наблюдая у пациента симптом расстройства, вызванного психической травматизацией, который, как он полагает, может быть связан с активностью какой-либо диссоциативной части, может использовать этот симптом для того, чтобы установить контакт с диссоциативной частью. Так, терапевт может напрямую адресоваться к тем темам или проблемам, которые представлены или как-то обозначены в симптоме (Kluft, 1999). Например, если пациент внезапно демонстрирует суицидальные настроения, терапевт может спросить его: «Как вы полагаете, имеет ли для вас какой-то смысл предположение, что в вашей личности есть некая часть, которая в данный момент, здесь-и-сейчас, поглощена чувствами и мыслями, связанными с самоубийством? Если это так, могла бы эта часть объяснить вам, почему самоубийство представляется ей лучшим выходом?» Другой пример: у пациента внезапно начинается головная боль. В этом случае терапевт мог бы задать вопрос: «Если бы боль могла говорить, что бы она сказала?», или «Если боль могла бы выразить себя иначе, что бы она сделала?», или «Возможно, какая-то часть вас знает больше об этой боли. Если это так, могла бы эта часть подать нам какой-то сигнал, подтверждающий это, например, поднять палец руки в знак согласия?».

Иногда решение задачи установления и развития коммуникации между разными частями личности пациента может потребовать применения интервенций, направленных на снижение остроты аффективных переживаний некоторых АЛ. В этих случаях терапевт работает с частями, проявляющими интенсивные аффективные реакции индивидуально, предлагая другим диссоциативным частям, наблюдающим за его действиями, себя в качестве модели для формирования у пациента как личностной системы навыков внутреннего взаимодействия и понимания (Kluft, 1999; Ross, 1997; Van der Hart et al., 1998). Усилия терапевта направлены на то, чтобы диссоциативные части смогли лучше ориентироваться в настоящем и обрести чувство связи с настоящим. Так терапевт помогает пациенту сделать первые небольшие шаги на долгом пути терапевтической работы по обретению более полной презентификации. Проработка травматических воспоминаний будет более эффективной с теми диссоциативными частями, которые в той или иной мере обретают способность ориентироваться в настоящем, понимать, что происходит в их окружении, а также включены в отношения с терапевтом. Терапевт может использовать метафору восхождения на гору, подготовка к которому требует времени и усилий: «Нельзя вот просто так, по-будничному, налегке выйти из дома, доехать до горы, которую вы намереваетесь покорить, и тут же начать восхождение. Прежде необходимо приобрести определенные навыки, пройти соответствующую подготовку».

Третичная структурная диссоциация личности

Если диссоциативные части обладают определенной степенью самостоятельности и приобрели более сложную внутреннюю структуру, как это часто наблюдается у пациентов с РДИ, в личностной системе которых присутствуют несколько ВНЛ, то усилия терапевта должны быть направлены на преодоление разобщенности частей личности пациента. Таким образом, целью интервенций терапевта являются дорефлективные убеждения диссоциативных частей в своей абсолютной независимости.

Личностные системы пациентов с третичной диссоциацией отличаются наибольшей сложностью, степень которой, впрочем, может варьировать в довольно широких пределах. Хотя некоторые части пациентов с РДИ могут быть весьма самостоятельными и активными в повседневной жизни, все же многие диссоциативные части этих пациентов исполнительный контроль над поведением, ограничиваясь стратегиями «пассивного влияния» для трансляции своих потребностей и намерений (Kluft, 1999). Уровень развития этих частей может быть разным: некоторые из них довольно примитивны, тогда как другие живут очень сложной жизнью в богатом фантазиями собственном внутреннем мире.